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Formulaire de consentement Programme d'aide pour les maladies métaboliques héréditairesFormulaire de consentement Programme d'aide pour les maladies métaboliques héréditaires014-4573-84
Soins de santé primaires Demande de changement de médecin désigné - Adhésion (cabinet collectif)014-2045-67
Divulgation de Renseignements sur une aide financière antérieureConsentement écrit à la diffusion de renseignements qui permet au Programme d'appareils et accessoires fonctionnels de fournir un rapport sur les appareils, accessoires ou fournitures subventionnés dont un client et/ou un tiers a déjà bénéficié.014-2784-87
Formulaire de demande de remboursement de médicamentsUtilisé par les pharmacies pour soumettre des reclamations ou des annulations014-4652-87
Demande de Myozyme®014-5024-41
Formule 4A - Certificat de maintien014-4340-84
Soins primaires - Horaire et emplacement des services dispensés après les heures ouvrablesFormulaire utilisé par les médecins pour consigner l'horaire et l'emplacement des services dispensés après les heures ouvrables.4985-87
Inscription au Programme de prophylaxie pour les infections à virus respiratoire syncytial chez les nouveaunés et les nourrissons à haut risque (Programme PS IVRS) - Formulaire de justification médicale en cas de situations cliniques particulières014-1903-67
Déclaration de soutien pour l'inscription d'un appareil Fauteuils roulants et aides au positionnement (assis) et à la marcheUtilisation : Ce formulaire est utilisé par les fabricants et les distributeurs d'aides à la mobilité (fauteuils roulants et ambulateurs à roulettes) pour demander l'autorisation d'inscrire leurs produits respectifs sur la liste d'appareils et accessoires approuvés aux termes du Programme d'appareils et accessoires fonctionnels014-4874-77
Programme de prestations de congés de maternité et parental (à l’intention des médecins)Les formulaires recueillent les informations nécessaires pour déterminer l'éligibilité du candidat pour le programme.014-4832-84
Soins de santé primaires Demande de documents pour l'inscription4975-47
Attestation par le patient de la réception de services pharmaceutiques professionnels MedsCheck014-4508-67
Évaluation de produit (pompe à insuline)User pour évaluation (pompe à insuline)014-4550-88
Demande de remboursement des frais de scolarité des infirmières et infirmiersFormulaire de demande de cours gratuit pour Infimiers/Infirmières qui doit être rempli par les candidats(es) infirmier(ère).014-2983-88
Confirmation des consignes de paiement