-
on00314
Demande d’approbation préalable du remboursement de services de santé hors pays assurésCe formulaire est prévu pour être soumis par un médecin qui exerce la profession en Ontario de la part de ses patients afin de demander un financement pour des services de santé à l'étranger. En plus du formulaire dûment rempli, les soumissions doivent également inclure la documentation médicale pertinente.014-4524-84
Demande d'approbation préalable du remboursement - Transferts d'urgence/911/CritiCallVeuillez noter qu'à compter du 15 juillet 2024, ce formulaire sera supprimé du Répertoire central des formulaires. Un nouveau formulaire électronique (on00134) permettant de demander un financement pour des services de santé à l'étranger a été mis en circulation le 15 avril 2024 et affiché sur https://forms.mgcs.gov.on.ca/fr/dataset/on00314014-4520-84
Demande d'approbation préalable du remboursement de services de santéVeuillez noter qu'à compter du 15 juillet 2024, ce formulaire sera supprimé du Répertoire central des formulaires. Un nouveau formulaire électronique (on00134) permettant de demander un financement pour des services de santé à l'étranger a été mis en circulation le 15 avril 2024 et affiché sur https://forms.mgcs.gov.on.ca/fr/dataset/on00314.on00383
French - Demande de changement de fournisseurServant à demander un changement de fournisseur pour une demande approuvée pour le Programme d'appareils et accessoires fonctionnelson00594
Formulaire 18 (Loi sur la prise de décisions au nom d’autrui)Requête en révision d’une constatation d’incapacité à gérer des biens présentée à la Commission en vertu du paragraphe014-2451-67
Demande de financement de l’oxygénothérapie à domicileÀ utiliser pour toutes les demandes de financement de l’oxygénothérapie à domicile.014-4872-88
Demande pour l'Initiative de maintien en poste des médecins dans le NordDemande pour l'Initiative de maintien en poste des médecins dans le Nord014-6615-53
Formulaire 3 – Protection contre le rayonnement014-1429-67
Demande de subvention pour seringues à insuline à l'intention de personnes âgéesDemande de subvention pour seringues à insuline à l'intention de personnes âgéeson00323
Demande d'aide financière pour surveillance du glucose en continu (SGC) en temps réelest destiné pour Demande de financement pour système de surveillance continue du glucose (SCG) et fournitures014-4767-69
Demande de détermination de l'admissibilité aux fins d'admission dans un foyer de soins de longue durée (Services de soutien à domicile et en milieu communautaire)À remplir par les personnes qui soumettent une demande dans un foyer de soins de longue durée, dans le cadre du processus de détermination de l'admissibilité aux fins d'admission à un foyer de soins de longue durée. Le formulaire dûment rempli sera utilisé par les Services de soutien à domicile et en milieu communautaire en tant que coordonnateurs désignés des placements à l’égard de foyers de soins de longue durée, conformément au paragraphe 47 (1) de la Loi de 2021 sur le redressement des soins de longue durée.014-3693-87
Demande pour le Programme de médicaments TrilliumRemplissez le Formulaire de demande du Programme de médicaments Trillium disponible sur le site Web des formulaires de demande en ligne du programme de médicaments de l’Ontario : https://forms.ontariodrugbenefit.ca/. Si vous n’êtes pas en mesure de remplir le formulaire en ligne, veuillez communiquer avec le PMT au 416 642-3038 (région de Toronto) ou au 1 800 575-5386 (de l’extérieur de la région de Toronto) pour obtenir une version papier de ce formulaire.5041-77
Demande d'approbation préalable du remboursement d'un changement chirurgical de sexeCe formulaire doit être complété par les prestataires pour le compte des patients cherchant l'approbation préalable du remboursement d'un changement chirurgical de sexe.014-3224-67
Demande de financement pour appareils auditifsApplication utilisée pour déterminer l'admissibilité à un financement par le PAAF pour les appareils auditifs.014-4793-67
Demande de financement Équipement et fournitures respiratoiresDemande de financement Équipement et fournitures respiratoireson00334
Outil clinique D-1 – Renonciation au consentement finalL'utilisation de cette aide est volontaire. Elle vous est offerte pour vous aider à maintenir à jour les dossiers liés à l'aide médicale à mourir. Veuillez utiliser cette aide si vous êtes « médecin praticien ou médecin praticienne » ou « infirmière praticienne ou infirmier praticien » et qu'un patient demande une renonciation au consentement final. Cette renonciation au consentement final ne s'applique QUE pour une personne dont la mort naturelle est raisonnablement prévisible.014-3890-22
Outil Clinique B - Médecin ou infirmier praticien (principal) fournissant les services d'aide médicale à mourirL'utilisation de cet outil est facultative. Cet outil vous est fourni pour vous aider à tenir les dossiers relatifs aux demandes d'aide à mourir. Veuillez l'utiliser si vous êtes un médecin ou un infirmier praticien à qui 'un patient demande l'aide médicale à mourir et si vous avez l'intention d'offrir cette aide au patient. Vous devriez aussi mettre ce document rempli dans le dossier médical du patient.014-3891-22
Outil Clinique C - Médecin ou infirmier praticien (consultant) fournissant les services d'aide médicale à mourirRemplir cette déclaration volontaire (Outil clinique C) lorsqu'un médecin ou un infirmier praticien vous a demandé de donner un avis écrit confirmant que le patient respecte les critères d'admissibilité pour recevoir l'aide médicale à mourir. Vous devriez aussi déposer la déclaration remplie dans le dossier médical du patient.on00384
Outil clinique D-2 – Consentement préalable – AutoadministrationL'utilisation de cette aide est volontaire. Elle vous est offerte pour vous aider à maintenir à jour les dossiers dans le cadre de l'aide médicale à mourir (AMM). Veuillez utiliser cette aide si vous êtes « médecin praticien ou médecin praticienne » ou « infirmière praticienne ou infirmier praticien » et qu'un patient demande un consentement préalable à l'AMM par autoadministration.014-3889-22
Outil clinique A - Demande d'aide médicale à mourir faite par le patientL'utilisation de cet outil est facultative. Elle vise à vous aider à faire une demande écrite d'aide médicale à mourir qui respecte les exigences prévues dans la loi. Une fois la demande remplie, vous devriez la remettre à votre médecin ou à votre infirmier praticien. La demande remplie pourra être déposée dans votre dossier médical et utilisée par votre médecin ou infirmier praticien pour vous donner l'aide médicale.
