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5041-77
Demande d'approbation préalable du remboursement d'un changement chirurgical de sexeCe formulaire doit être complété par les prestataires pour le compte des patients cherchant l'approbation préalable du remboursement d'un changement chirurgical de sexe.on00334
Outil clinique D-1 – Renonciation au consentement finalL'utilisation de cette aide est volontaire. Elle vous est offerte pour vous aider à maintenir à jour les dossiers liés à l'aide médicale à mourir. Veuillez utiliser cette aide si vous êtes « médecin praticien ou médecin praticienne » ou « infirmière praticienne ou infirmier praticien » et qu'un patient demande une renonciation au consentement final. Cette renonciation au consentement final ne s'applique QUE pour une personne dont la mort naturelle est raisonnablement prévisible.014-3890-22
Outil Clinique B - Médecin ou infirmier praticien (principal) fournissant les services d'aide médicale à mourirL'utilisation de cet outil est facultative. Cet outil vous est fourni pour vous aider à tenir les dossiers relatifs aux demandes d'aide à mourir. Veuillez l'utiliser si vous êtes un médecin ou un infirmier praticien à qui 'un patient demande l'aide médicale à mourir et si vous avez l'intention d'offrir cette aide au patient. Vous devriez aussi mettre ce document rempli dans le dossier médical du patient.014-3891-22
Outil Clinique C - Médecin ou infirmier praticien (consultant) fournissant les services d'aide médicale à mourirRemplir cette déclaration volontaire (Outil clinique C) lorsqu'un médecin ou un infirmier praticien vous a demandé de donner un avis écrit confirmant que le patient respecte les critères d'admissibilité pour recevoir l'aide médicale à mourir. Vous devriez aussi déposer la déclaration remplie dans le dossier médical du patient.on00384
Outil clinique D-2 – Consentement préalable – AutoadministrationL'utilisation de cette aide est volontaire. Elle vous est offerte pour vous aider à maintenir à jour les dossiers dans le cadre de l'aide médicale à mourir (AMM). Veuillez utiliser cette aide si vous êtes « médecin praticien ou médecin praticienne » ou « infirmière praticienne ou infirmier praticien » et qu'un patient demande un consentement préalable à l'AMM par autoadministration.014-3889-22
Outil clinique A - Demande d'aide médicale à mourir faite par le patientL'utilisation de cet outil est facultative. Elle vise à vous aider à faire une demande écrite d'aide médicale à mourir qui respecte les exigences prévues dans la loi. Une fois la demande remplie, vous devriez la remettre à votre médecin ou à votre infirmier praticien. La demande remplie pourra être déposée dans votre dossier médical et utilisée par votre médecin ou infirmier praticien pour vous donner l'aide médicale.on00347
Request for Disclosure of Personal Claims History (PCH) Information to a Third Party (for High-Volume Submitters)Le formulaire électronique n’est actuellement pas disponible. Nous aimerions avoir la possibilité de réactiver le formulaire électronique à une date ultérieure.on00536
Générateur de fichier pour demandes de règlement peu nombreusesLe « générateur de fichier pour demandes de règlement peu nombreuses » est un outil qui permet aux professionnels de la santé/agences de facturation indépendantes enregistrées de générer un fichier de demande de règlement qui pourra être envoyé au ministère de façon sécuritaire par voie électronique aux fins de paiement.014-1948-95
Demande de dépôt direct - PAAFUtilisé par les clients / fournisseurs à recevoir une rémunération par dépôt direct contre chèque.014-5052-45
Demande de retrait et de remboursement à l'examen PSMSULa formule de demande de retrait et de remboursement doit être remplie par les personnes qui ont présenté une demande et payé les frais exigés en vue de subir l'examen de préposé aux soins médicaux spécialisés d'urgence (PSMSU) du ministère de la Santé (MS), et qui souhaitent maintenant retirer leur demande.014-3750-84
Inscription au don d'organes et de tissusFormulaire permettant de s'inscrire pour un don d'organes ou de tissus et d'indiquer ses préférences.on00421
Lettre de renouvellement concernant le glucomètre continu en temps réelUtilisé pour renouveler le financement du rtCGMon00313
Demande de fin d’inscription du ménage au Programme de médicaments TrilliumRemplissez ce formulaire disponible sur le site Web des formulaires de demande en ligne du programme de médicaments de l’Ontario : https://forms.ontariodrugbenefit.ca/. Si vous n’êtes pas en mesure de remplir le formulaire en ligne, veuillez communiquer avec le PMT au 416 642-3038 (région de Toronto) ou au 1 800 575-5386 (de l’extérieur de la région de Toronto) pour obtenir une version papier de ce formulaire.014-5095-87
Consentement à la collecte ou à la divulgation de renseignements personnels sur la santé au ministère de la Santé pour les bénéficiaires du Programme de médicaments de l’OntarioRemplissez ce formulaire disponible sur le site Web des formulaires de demande en ligne du programme de médicaments de l’Ontario : https://forms.ontariodrugbenefit.ca/. Si vous n’êtes pas en mesure de remplir le formulaire en ligne, veuillez communiquer avec le PMT au 416 642-3038 (région de Toronto) ou au 1 800 575-5386 (de l’extérieur de la région de Toronto) pour obtenir une version papier de ce formulaire.014-4928-87
Mise à jour de l’assurance privée pour le Programme de médicaments TrilliumRemplissez ce formulaire disponible sur le site Web des formulaires de demande en ligne du programme de médicaments de l’Ontario : https://forms.ontariodrugbenefit.ca/. Si vous n’êtes pas en mesure de remplir le formulaire en ligne, veuillez communiquer avec le PMT au 416 642-3038 (région de Toronto) ou au 1 800 575-5386 (de l’extérieur de la région de Toronto) pour obtenir une version papier de ce formulaire.014-4930-87
Demande de retrait d'un ou de plusieurs membres du ménage du Programme de médicaments TrilliumRemplissez ce formulaire disponible sur le site Web des formulaires de demande en ligne du programme de médicaments de l’Ontario : https://forms.ontariodrugbenefit.ca/. Si vous n’êtes pas en mesure de remplir le formulaire en ligne, veuillez communiquer avec le PMT au 416 642-3038 (région de Toronto) ou au 1 800 575-5386 (de l’extérieur de la région de Toronto) pour obtenir une version papier de ce formulaire.014-4929-87
Demande de signature dans le cadre d'une demande d'inscription au Programme de médicaments TrilliumRemplissez ce formulaire disponible sur le site Web des formulaires de demande en ligne du programme de médicaments de l’Ontario : https://forms.ontariodrugbenefit.ca/. Si vous n’êtes pas en mesure de remplir le formulaire en ligne, veuillez communiquer avec le PMT au 416 642-3038 (région de Toronto) ou au 1 800 575-5386 (de l’extérieur de la région de Toronto) pour obtenir une version papier de ce formulaire014-4423-87
Avis de changement des renseignements pour le Programme de médicaments TrilliumRemplissez ce formulaire disponible sur le site Web des formulaires de demande en ligne du programme de médicaments de l’Ontario : https://forms.ontariodrugbenefit.ca/. Si vous n’êtes pas en mesure de remplir le formulaire en ligne, veuillez communiquer avec le PMT au 416 642-3038 (région de Toronto) ou au 1 800 575-5386 (de l’extérieur de la région de Toronto) pour obtenir une version papier de ce formulaire.014-4564-85
Demande de cession d’un permisTransfert de propriété de permis des centres de services de santé communautaires intégrés (CSSCI)on00520
Demande de déplacement (site fixe)Les titulaires de permis des centres de services communautaires integres (CSSCI) doivent présenter une demande dans le format requis (formulaire de demande) et obtenir l’approbation écrite du directeur avant le déplacement d’un centre.Aux fins de la présente demande, un « site fixe » est un CSSCI autorisé dont les limites et les conditions du permis précisent un emplacement géographique ou une adresse unique où des services précis peuvent être fournis.
