-
014-4812-99
Demandes : Permis d’aménagement de station de production d’eau potable et permis de réseau municipal d’eau potableLe formulaire de demande vise à recueillir des renseignements auprès des demandeurs concernant leurs coordonnées et l'historique de leur pratique médicale et de leurs études médicales.014-0000-80
Réclamation hors province pour services médicauxAu titre de l'entente interprovinciale sur les voyages au Canada, les patients et les médecins doivent remplir ce formulaire pour réclamer le remboursement des frais médicaux par le régime d'assurance malade de la province appropriée.014-4807-69
Demande de réduction pour un hébergement avec service de base dans un foyer de soins de longue durée - Annexe C : Déduction transitoire pour personnes à chargeÀ utiliser par les résidents et résidentes des foyers de soins de longue durée qui souhaitent demander une réduction de leurs frais d'hébergement avec services de base. Cette annexe doit être combinée à l'un des quatre formulaires principaux. Elle doit être utilisée par les demandeurs ayant reçu un avis de leur foyer de soins de longue durée indiquant qu'ils étaient admissibles à une « déduction transitoire pour personnes à charge ».014-4344-64
Formulaire de commande de vaccins pour le Programme universel de vaccination contre la grippeAdmissibilité à l'immunisation par le vaccin trivalent inactivé contre la grippe.014-2203-64
Demande de fournitures biologiques pour les clients de la communauté urbaine de Toronto (Code postaux commençant par M uniquement)Utiliser par les clients de Toronto pour faire une demande de fournitures biologiques au Service d'approvisionnement médico-pharmaceutique du gouvernement de l'Ontario.014-4500-69
Détermination du revenue mensuel disponible Formule 4Formulaire utilisé pour déterminer le revenu mensuel disponible de l'auteur de la demande.014-0406-67
Entente entre les autorisaeurs et le Programme d'appareils et d'accessoires fonctionnelsLe Programme d'appareils et accessoires fonctionnels du ministère de la Santé et des Soins de longue durée,offre un soutien et une aide financière aux résidents de l'Ontario qui ont une déficience physique de longue durée pour leur permettre d'avoir accès à des appareils et accessoires fonctionnels personnalisés répondant à leurs besoins de base.014-4431-84
Soins de santé primaires Déclaration du patient orphelinDéclaration de l'inscription à un groupe de soins primaires d'un patient qui n'a pas de médecin de famille. Ce formulaire est utilisé dans certains cas urgents (p.ex. pour un patient hospitalisé, pour un nouveau-né dans une unité néonatale de soins intensifs).on00521
Programme d’Accès Exceptionnel – Formulaire de demande d’exemption pour les produits biosimilairesCe formulaire ne doit être utilisé que par les prescripteurs pour demander une exemption à la politique de substitution biosimilaire de l’Ontario pour un patient qui UTILISAIT UN PRODUIT BIOLOGIQUE D’ORIGINE REMBOURSÉ PAR LE PROGRAMME DE MÉDICAMENTS DE L’ONTARIO (PMO), autorisé auparavant par le Programme d’accès exceptionnel (PAE), et qui n’est pas en mesure de passer à un autre produit biologique d’origine ou qui demande à revenir au produit d’origine après une substitution biosimilaire.014-5035-64
Centre de contact du programme Beaux sourires Ontario Volet Soins préventifs (volet SP-BSO)Ce formulaire doit être utilisé par les unités de santé publique après dépistage dentaire pour informer les parents / tuteurs que leur enfant bénéficier de services dentaires préventifs. Si le parent / tuteur peut remplir le formulaire et le retourner à l'Unité de santé publique si elles souhaitent inscrire leur enfant dans les services de prévention Seulement courant de Beaux sourires Ontario.014-3693-87
Demande pour le Programme de médicaments TrilliumRemplissez le Formulaire de demande du Programme de médicaments Trillium disponible sur le site Web des formulaires de demande en ligne du programme de médicaments de l’Ontario : https://forms.ontariodrugbenefit.ca/. Si vous n’êtes pas en mesure de remplir le formulaire en ligne, veuillez communiquer avec le PMT au 416 642-3038 (région de Toronto) ou au 1 800 575-5386 (de l’extérieur de la région de Toronto) pour obtenir une version papier de ce formulaire.on00462
Rapport de l’intiméFormule 3 – Rapport de l'intimé - Conformément à la Loi de 2006 sur le dépistage obligatoire par test sanguin et au Règlement de l'Ontario 449/07 Soutenir la mise en œuvre de la Loi de 2006 sur les tests sanguins obligatoires014-3889-84
Autorisation et demande de versement direct – Programme de remboursement pour l'assurance responsabilité médicale (ARM)Formulaire utilisé par les médecins pour indiquer leurs préférences en matière de remboursement de leurs frais d'assurance contre la faute professionnelle.014-1819-67
Demande d'inscription de matériel au catalogue Fauteuils roulants, aides au maintien en position et à la marcheUtilisation : Ce formulaire est utilisé par les fabricants et les distributeurs d'aides à la mobilité (fauteuils roulants et ambulateurs à roulettes) pour demander l'autorisation d'inscrire leurs produits respectifs sur la liste d'appareils et accessoires approuvés aux termes du Programme d'appareils et accessoires fonctionnels
