-
014-4746-84
Demande de divulgation du numéro de carte Santé au fournisseur interdisciplinaire de soins de santé014-4750-84
Demande de service de transfert électronique de données (TED) de GONet par le fournisseur interdisciplinaire de soins de santéon00315
Formulaire de consentement Programme d'aide pour les maladies métaboliques héréditairesFormulaire de consentement Programme d'aide pour les maladies métaboliques héréditaires014-4573-84
Soins de santé primaires Demande de changement de médecin désigné - Adhésion (cabinet collectif)014-2045-67
Divulgation de Renseignements sur une aide financière antérieureConsentement écrit à la diffusion de renseignements qui permet au Programme d'appareils et accessoires fonctionnels de fournir un rapport sur les appareils, accessoires ou fournitures subventionnés dont un client et/ou un tiers a déjà bénéficié.014-2784-87
Formulaire de demande de remboursement de médicamentsUtilisé par les pharmacies pour soumettre des reclamations ou des annulations014-4652-87
Demande de Myozyme®014-5024-41
Formule 4A - Certificat de maintien014-4340-84
Soins primaires - Horaire et emplacement des services dispensés après les heures ouvrablesFormulaire utilisé par les médecins pour consigner l'horaire et l'emplacement des services dispensés après les heures ouvrables.4985-87
Inscription au Programme de prophylaxie pour les infections à virus respiratoire syncytial chez les nouveaunés et les nourrissons à haut risque (Programme PS IVRS) - Formulaire de justification médicale en cas de situations cliniques particulières014-1903-67
Déclaration de soutien pour l'inscription d'un appareil Fauteuils roulants et aides au positionnement (assis) et à la marcheUtilisation : Ce formulaire est utilisé par les fabricants et les distributeurs d'aides à la mobilité (fauteuils roulants et ambulateurs à roulettes) pour demander l'autorisation d'inscrire leurs produits respectifs sur la liste d'appareils et accessoires approuvés aux termes du Programme d'appareils et accessoires fonctionnels014-4874-77
Programme de prestations de congés de maternité et parental (à l’intention des médecins)Les formulaires recueillent les informations nécessaires pour déterminer l'éligibilité du candidat pour le programme.014-4832-84
Soins de santé primaires Demande de documents pour l'inscription4975-47
Attestation par le patient de la réception de services pharmaceutiques professionnels MedsCheck014-4508-67
Évaluation de produit (pompe à insuline)User pour évaluation (pompe à insuline)014-4550-88
Demande de remboursement des frais de scolarité des infirmières et infirmiersFormulaire de demande de cours gratuit pour Infimiers/Infirmières qui doit être rempli par les candidats(es) infirmier(ère).014-2983-88
Confirmation des consignes de paiement