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014-1903-67
Déclaration de soutien pour l'inscription d'un appareil Fauteuils roulants et aides au positionnement (assis) et à la marcheUtilisation : Ce formulaire est utilisé par les fabricants et les distributeurs d'aides à la mobilité (fauteuils roulants et ambulateurs à roulettes) pour demander l'autorisation d'inscrire leurs produits respectifs sur la liste d'appareils et accessoires approuvés aux termes du Programme d'appareils et accessoires fonctionnels014-3134-84
Demande de participation au système IRVDemande de participation d'un fournisseur de services ou hôpital au système IRV, qui permet de vérifier les numéros de Carte santé par téléphone014-4471-44
Restriction de l'accès aux données de patients dans le Système d'information de laboratoire de l'OntarioRemplissez ce formulaire si vous désirez que le ministère de la Santé et des Soins de longue durée impose une restriction sur l'accès à vos données et résultats d'examen de laboratoire dans le Système d'information de laboratoire de l'Ontario (SILO) après votre examen.014-1819-67
Demande d'inscription de matériel au catalogue Fauteuils roulants, aides au maintien en position et à la marcheUtilisation : Ce formulaire est utilisé par les fabricants et les distributeurs d'aides à la mobilité (fauteuils roulants et ambulateurs à roulettes) pour demander l'autorisation d'inscrire leurs produits respectifs sur la liste d'appareils et accessoires approuvés aux termes du Programme d'appareils et accessoires fonctionnels014-4747-84
Demande du fournisseur interdisciplinaire de soins de santé pour la présentation des demandes de règlement et des avis de règlement sous forme lisible par machine014-06-5040
Les maisons de soins de longue durée demande de rapport d'inspectionon00159
Incident de rupture de la chaîne du froid du vaccin contre la COVID-19 Rapport sur l'exposition ou les pertesIncident de rupture de la chaîne du froid du vaccin contre la COVID-19 Rapport sur l'exposition ou les perteson00028
Formule P5Requête en vue de révoquer la nomination d'un représentant ou d'en modifier les conditions présentée à la Commission de modifier les conditions en vertu du paragraphe 27(7) ou (8) de la Loi sur la protection des renseignements personnels sur la santé.4970-47
Éducation sur la diabète - Résumé pour le patient à apporter à la maison014-4908-87
Demande initiale – Politique d'examen pour l'accès compassionnel aux médicamentsL'Objectif de ce formulaire est d'aider les médecins à soumettre des demandes de financement pour les médicaments en vertu de la Politique d'examen pour l'accès compassionnel aux médicaments. Le patient doit d'abord être admissible au Programme de médicaments de l'Ontario.014-4603-82
Changer votre adresse résidentielle014-1265-84
Divulgation du numéro de carte SantéFormulaire soumis par les hôpitaux au ministère pour obtenir le numéro de carte Santé des personnes qui ne sont pas en mesure de fournir ce numéro.014-4815-69
Demande de réduction du tarif d'hébergement en foyer de soins de longue durée - Liste de documents requis pour l'évaluation de l'admissibilité du résident ou de la résidenteÀ utiliser par les résidents et résidentes des foyers de soins de longue durée qui souhaitent demander une réduction de leurs frais d'hébergement avec services de base. Ce document indique aux demandeurs les documents complémentaires à soumettre avec leur demande. Ce document doit être utilisé par les demandeurs qui ont reçu un avis de cotisation.014-4816-69
Demande de réduction du tarif d'hébergement en foyer de soins de longue durée - À l'usage uniquement des résidents et résidentes présentant une demande de réduction du tarif sans Avis de cotisationÀ utiliser par les résidents et résidentes des foyers de soins de longue durée qui souhaitent demander une réduction de leurs frais d'hébergement avec services de base. Ce document indique aux demandeurs les documents complémentaires à soumettre avec leur demande. Ce document doit être utilisé par les demandeurs qui n'ont pas reçu d'avis de cotisation.014-3233-87
Demande relative au Programme de la quote-part pour les personnes âgéesRemplissez la demande relative au Programme de la quote-part pour les personnes âgées disponible sur le site Web des formulaires de demande en ligne du programme de médicaments de l’Ontario : https://forms.ontariodrugbenefit.ca/. Si vous n’êtes pas en mesure de remplir le formulaire en ligne, veuillez communiquer avec le PQPA au 416 503-4586 (région de Toronto) ou au 1 888 405-0405 (de l’extérieur de la région de Toronto) pour obtenir une version papier de ce formulaire014-3693-87
Demande pour le Programme de médicaments TrilliumRemplissez le Formulaire de demande du Programme de médicaments Trillium disponible sur le site Web des formulaires de demande en ligne du programme de médicaments de l’Ontario : https://forms.ontariodrugbenefit.ca/. Si vous n’êtes pas en mesure de remplir le formulaire en ligne, veuillez communiquer avec le PMT au 416 642-3038 (région de Toronto) ou au 1 800 575-5386 (de l’extérieur de la région de Toronto) pour obtenir une version papier de ce formulaire.
