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014-4750-84
Demande de service de transfert électronique de données (TED) de GONet par le fournisseur interdisciplinaire de soins de santéon00315
Formulaire de consentement Programme d'aide pour les maladies métaboliques héréditairesFormulaire de consentement Programme d'aide pour les maladies métaboliques héréditaires014-4573-84
Soins de santé primaires Demande de changement de médecin désigné - Adhésion (cabinet collectif)014-2045-67
Divulgation de Renseignements sur une aide financière antérieureConsentement écrit à la diffusion de renseignements qui permet au Programme d'appareils et accessoires fonctionnels de fournir un rapport sur les appareils, accessoires ou fournitures subventionnés dont un client et/ou un tiers a déjà bénéficié.014-2784-87
Formulaire de demande de remboursement de médicamentsUtilisé par les pharmacies pour soumettre des reclamations ou des annulations014-4652-87
Demande de Myozyme®014-5024-41
Formule 4A - Certificat de maintien014-4340-84
Soins primaires - Horaire et emplacement des services dispensés après les heures ouvrablesFormulaire utilisé par les médecins pour consigner l'horaire et l'emplacement des services dispensés après les heures ouvrables.014-1903-67
Déclaration de soutien pour l'inscription d'un appareil Fauteuils roulants et aides au positionnement (assis) et à la marcheUtilisation : Ce formulaire est utilisé par les fabricants et les distributeurs d'aides à la mobilité (fauteuils roulants et ambulateurs à roulettes) pour demander l'autorisation d'inscrire leurs produits respectifs sur la liste d'appareils et accessoires approuvés aux termes du Programme d'appareils et accessoires fonctionnels014-4874-77
Programme de prestations de congés de maternité et parental (à l’intention des médecins)Les formulaires recueillent les informations nécessaires pour déterminer l'éligibilité du candidat pour le programme.014-4832-84
Soins de santé primaires Demande de documents pour l'inscription4975-47
Attestation par le patient de la réception de services pharmaceutiques professionnels MedsCheck014-4508-67
Évaluation de produit (pompe à insuline)User pour évaluation (pompe à insuline)014-2983-88
Confirmation des consignes de paiement014-4882-83
Présentation d'une demande au Programme de réhabilitation orale et maxillo-faciale (PROM)Le formulaire permet au fournisseur d'aiguiller le patient en vue d'une évaluation pour le programme. Les établissements hospitaliers s'en serviront pour consigner l'admissibilité du patient.
