Subvention de voyage en santé du Nord Consentement du patient pour une demande d'agence tierce

Le but de ce formulaire est de permettre à un patient de donner son consentement à la divulgation de renseignements personnels sur la santé à un organisme tiers approuvé par le programme NHTG et d'accepter de demander au ministère de payer la totalité du montant admissible de la subvention de transport pour des raisons de santé dans le Nord à l'organisme tiers approuvé indiqué dans le formulaire.

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Titre Subvention de voyage en santé du Nord Consentement du patient pour une demande d'agence tierce
Description Le but de ce formulaire est de permettre à un patient de donner son consentement à la divulgation de renseignements personnels sur la santé à un organisme tiers approuvé par le programme NHTG et d'accepter de demander au ministère de payer la totalité du montant admissible de la subvention de transport pour des raisons de santé dans le Nord à l'organisme tiers approuvé indiqué dans le formulaire.