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014-3164-84
Demande d'exemption médicale - Carte Santé014-4311-82
Réinscription pour obtenir la carte SantéDemande de remplacement de la carte Santé rouge et blanc par la carte Santé avec photo, générée automatiquement par le système de communication avec les clients.014-4940-87
Exceptional Access Program (EAP) Request OxyNEO (Oxycodone Hydrochloride Controlled Release) Tablets014-4943-87
Exceptional Access Program (EAP) Request Lovenox (Enoxaparin Sodium) Therapy014-4942-87
Exceptional Access Program (EAP) Request Innohep (Tinzaparin Sodium) Therapy045-4804-69
Demande de réduction pour un hébergement avec service de base dans un foyer de soins de longue durée Résidents qui reçoivent une indemnité au titre du POSPHÀ utiliser par les résidents et résidentes des foyers de soins de longue durée qui souhaitent demander une réduction de leurs frais d'hébergement avec services de base. Ce formulaire doit être utilisé par les demandeurs qui reçoivent une indemnité au titre du Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées (POSPH).014-4431-84
Soins de santé primaires Déclaration du patient orphelinDéclaration de l'inscription à un groupe de soins primaires d'un patient qui n'a pas de médecin de famille. Ce formulaire est utilisé dans certains cas urgents (p.ex. pour un patient hospitalisé, pour un nouveau-né dans une unité néonatale de soins intensifs).014-4941-87
Exceptional Access Program (EAP) Request Fragmin (Dalteparin Sodium) Therapy014-4442-97
Autorisation de renvoyer des médicaments et des fournitures médicales revendablesVous servir de ce formulaire si vous avez commandé des médicaments ou des fournitures médicales auprès du SAMPGO et souhaitez renvoyer des médicaments et des fournitures médicales revendables au SAMPGO. Le SAMPGO n'acceptera et ne créditera que les médicaments et les fournitures revendables répondant aux critères énumérés sur le formulaire. Le SAMPGO vous fournira un numéro d'autorisation de renvoi dans les deux jours ouvrables suivant la réception du formulaire rempli.014-4769-85
Nomination et attestation du conseiller en assurance qualitéLe programme CSSCI doit être informé d'un changement de conseiller en assurance qualité en soumettant le formulaire de conseiller en assurance qualité qui doit être signé à la fois par le conseiller en assurance qualité du centre et par le titulaire de licence.006-fro-016
Avis de réouverture de dossier008-0152
Facture relative à la sélection du cason00295
Important006-fro-009
Inscription pour dépôt direct002-02030
Déclaration du représentant
