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014-4929-87
Demande de signature dans le cadre d'une demande d'inscription au Programme de médicaments TrilliumRemplissez ce formulaire disponible sur le site Web des formulaires de demande en ligne du programme de médicaments de l’Ontario : https://forms.ontariodrugbenefit.ca/. Si vous n’êtes pas en mesure de remplir le formulaire en ligne, veuillez communiquer avec le PMT au 416 642-3038 (région de Toronto) ou au 1 800 575-5386 (de l’extérieur de la région de Toronto) pour obtenir une version papier de ce formulaire014-4423-87
Avis de changement des renseignements pour le Programme de médicaments TrilliumRemplissez ce formulaire disponible sur le site Web des formulaires de demande en ligne du programme de médicaments de l’Ontario : https://forms.ontariodrugbenefit.ca/. Si vous n’êtes pas en mesure de remplir le formulaire en ligne, veuillez communiquer avec le PMT au 416 642-3038 (région de Toronto) ou au 1 800 575-5386 (de l’extérieur de la région de Toronto) pour obtenir une version papier de ce formulaire.014-4908-87
Demande initiale – Politique d'examen pour l'accès compassionnel aux médicamentsL'Objectif de ce formulaire est d'aider les médecins à soumettre des demandes de financement pour les médicaments en vertu de la Politique d'examen pour l'accès compassionnel aux médicaments. Le patient doit d'abord être admissible au Programme de médicaments de l'Ontario.014-3384-83
Demande de numéro de facturation du Régime d'assurance-santé de l'Ontario (RASO) pour les professionnels de la santéFormulaire utilisé par les médecins pour demander un numéro de facturation ou un numéro de facturation dans une spécialité au titre de l'Assurance-santé de l'Ontario.014-0005-54
Certificat de décèsLa formule intitulée « Certificat de décès — formule 1 » doit être remplie par le médecin traitant ou l'infirmière autorisée traitante ou l'infirmier autorisé traitant de la catégorie supérieure, conformément à l'alinéa 17 (2) a) du Règlement 965 – Gestion hospitalière, pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics.014-3233-87
Demande relative au Programme de la quote-part pour les personnes âgéesRemplissez la demande relative au Programme de la quote-part pour les personnes âgées disponible sur le site Web des formulaires de demande en ligne du programme de médicaments de l’Ontario : https://forms.ontariodrugbenefit.ca/. Si vous n’êtes pas en mesure de remplir le formulaire en ligne, veuillez communiquer avec le PQPA au 416 503-4586 (région de Toronto) ou au 1 888 405-0405 (de l’extérieur de la région de Toronto) pour obtenir une version papier de ce formulaire014-3693-87
Demande pour le Programme de médicaments TrilliumRemplissez le Formulaire de demande du Programme de médicaments Trillium disponible sur le site Web des formulaires de demande en ligne du programme de médicaments de l’Ontario : https://forms.ontariodrugbenefit.ca/. Si vous n’êtes pas en mesure de remplir le formulaire en ligne, veuillez communiquer avec le PMT au 416 642-3038 (région de Toronto) ou au 1 800 575-5386 (de l’extérieur de la région de Toronto) pour obtenir une version papier de ce formulaire.014-5126-20
Programme ontarien de soins dentaires pour les aînés demande de participation par l'intermédiaire du répondantVous pouvez utiliser ce formulaire de demande pour vous inscrire au programme si vous ne disposez pas d'un numéro d'assurance sociale (NAS) valide ou si vous n'avez pas produit votre (vos) déclaration(s) de revenus auprès de l'Agence du revenu du Canada (ARC) pour l'année d'imposition la plus récente. Si vous avez une conjointe ou un conjoint (marié(e) ou en union de fait) qui souhaite aussi s'inscrire au programme, cette personne doit remplir son propre formulaire de demande.5127
Programme ontarien de soins dentaires pour les aînés. Demander ou annuler l'autorisation d'un représentantVous pouvez utiliser ce formulaire pour autoriser l'administratrice ou l'administrateur du Programme ontarien de soins dentaires pour les aînés à parler à une autre personne en votre nom (comme votre épouse ou époux ou votre conjointe ou conjoint de fait, un autre membre de la famille, un ami ou un comptable). Le même formulaire peut être utilisé pour annuler une autorisation déjà accordée.on00026
Beaux sourires Ontario - Demande d'inscription avec répondantFormulaire de demande d'inscription avec répondant aux services de base du programme Beaux sourires Ontario. Formulaire à utiliser pour les personnes qui n'ont pas de numéro d'assurance sociale valide ou qui n'ont pas soumis de déclaration d'impôts auprès de l'Agence du revenu du Canada. Un répondant est nécessaire pour le processus d'inscription et de décision sur l'admissibilité.014-2451-67
Demande de financement de l’oxygénothérapie à domicileÀ utiliser pour toutes les demandes de financement de l’oxygénothérapie à domicile.014-1429-67
Demande de subvention pour seringues à insuline à l'intention de personnes âgéesDemande de subvention pour seringues à insuline à l'intention de personnes âgées014-4727-88
Demande de participation à l'Initiative de recrutement et de maintien en poste pour le Nord et les régions ruralesDemande de participation à l'Initiative de recrutement et de maintien en poste pour le Nord et les régions rurales014-0225-47
Inscription à l'aide financière pour malades souffrant d'insuffisance rénale terminaleFormulaire utilisé pour inscrire les patients de la BCRI au Programme de médicaments spéciaux en vue de leur fournir de l'érythropoïétine.014-4590-64
Formulaire sur les mesures prises en cas de résultats d'analyse insatisfaisants relatifs à la qualité de l'eau - RésolutionCe formulaire est rempli par les Conseils de santé publique quand le site est en baisse de MOH014-4882-83
Présentation d'une demande au Programme de réhabilitation orale et maxillo-faciale (PROM)Le formulaire permet au fournisseur d'aiguiller le patient en vue d'une évaluation pour le programme. Les établissements hospitaliers s'en serviront pour consigner l'admissibilité du patient.014-4589-64
Formulaire sur les mesures prises en cas de résultats d'analyse insatisfaisants relatifs à la qualité de l'eau - avisCe formulaire est rempli par les Conseils de santé publique quand le site est en baisse de MOHon00460
Rapport du médecin/de l’infirmière ou l’infirmier praticienFormule 1 – Rapport du médecin/de l’infirmière ou l’infirmier praticien En vertu de la Loi de 2006 sur le dépistage obligatoire par test sanguin et du Règlement de l’Ontario 449/07014-1903-67
Déclaration de soutien pour l'inscription d'un appareil Fauteuils roulants et aides au positionnement (assis) et à la marcheUtilisation : Ce formulaire est utilisé par les fabricants et les distributeurs d'aides à la mobilité (fauteuils roulants et ambulateurs à roulettes) pour demander l'autorisation d'inscrire leurs produits respectifs sur la liste d'appareils et accessoires approuvés aux termes du Programme d'appareils et accessoires fonctionnelson00384
Outil clinique D-2 – Consentement préalable – AutoadministrationL'utilisation de cette aide est volontaire. Elle vous est offerte pour vous aider à maintenir à jour les dossiers dans le cadre de l'aide médicale à mourir (AMM). Veuillez utiliser cette aide si vous êtes « médecin praticien ou médecin praticienne » ou « infirmière praticienne ou infirmier praticien » et qu'un patient demande un consentement préalable à l'AMM par autoadministration.
