La formule intitulée « Certificat de décès — formule 1 » doit être remplie par le médecin traitant ou l'infirmière autorisée traitante ou l'infirmier autorisé traitant de la catégorie supérieure, conformément à l'alinéa 17 (2) a) du Règlement 965 – Gestion hospitalière, pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics.
Ce formulaire doit être rempli par un fournisseur de services spécialisés qui fournit un service assuré par l’Assurance-santé de l’Ontario dans un établissement de soins de santé financé par le ministère à un patient admissible aux subventions aux résidents du Nord pour frais de transport à des fins médicales (SRNOTM).
IMPORTANT: Ce formulaire est à utiliser uniquement pour les patients qui cherchent à soumettre des demandes de SRNOTM via le formulaire en ligne SRNOTM. Ce formulaire doit être inclus en pièce jointe et soumis via le formulaire en ligne du SRNOTM, auquel vous pouvez accéder à l'emplacement suivant:
https://forms.mgcs.gov.on.ca/dataset/on00817
Remplissez la demande relative au Programme de la quote-part pour les personnes âgées disponible sur le site Web des formulaires de demande en ligne du programme de médicaments de l’Ontario :
https://forms.ontariodrugbenefit.ca/.
Si vous n’êtes pas en mesure de remplir le formulaire en ligne, veuillez communiquer avec le PQPA au 416 503-4586 (région de Toronto) ou au 1 888 405-0405 (de l’extérieur de la région de Toronto) pour obtenir une version papier de ce formulaire
Remplissez le Formulaire de demande du Programme de médicaments Trillium disponible sur le site Web des formulaires de demande en ligne du programme de médicaments de l’Ontario :
https://forms.ontariodrugbenefit.ca/.
Si vous n’êtes pas en mesure de remplir le formulaire en ligne, veuillez communiquer avec le PMT au 416 642-3038 (région de Toronto) ou au 1 800 575-5386 (de l’extérieur de la région de Toronto) pour obtenir une version papier de ce formulaire.
Formulaire de demande d'inscription avec répondant aux services de base du programme Beaux sourires Ontario. Formulaire à utiliser pour les personnes qui n'ont pas de numéro d'assurance sociale valide ou qui n'ont pas soumis de déclaration d'impôts auprès de l'Agence du revenu du Canada. Un répondant est nécessaire pour le processus d'inscription et de décision sur l'admissibilité.
Vous pouvez utiliser ce formulaire de demande pour vous inscrire au programme si vous ne disposez pas d'un numéro d'assurance sociale (NAS) valide ou si vous n'avez pas produit votre (vos) déclaration(s) de revenus auprès de l'Agence du revenu du Canada (ARC) pour l'année d'imposition la plus récente. Si vous avez une conjointe ou un conjoint (marié(e) ou en union de fait) qui souhaite aussi s'inscrire au programme, cette personne doit remplir son propre formulaire de demande.
Vous pouvez utiliser ce formulaire pour autoriser l'administratrice ou l'administrateur du Programme ontarien de soins dentaires pour les aînés à parler à une autre personne en votre nom (comme votre épouse ou époux ou votre conjointe ou conjoint de fait, un autre membre de la famille, un ami ou un comptable). Le même formulaire peut être utilisé pour annuler une autorisation déjà accordée.
À utiliser pour toutes les demandes de financement de l’oxygénothérapie à domicile.
Demande de subvention pour seringues à insuline à l'intention de personnes âgées
Demande de participation à l'Initiative de recrutement et de maintien en poste pour le Nord et les régions rurales
Formulaire utilisé pour inscrire les patients de la BCRI au Programme de médicaments spéciaux en vue de leur fournir de l'érythropoïétine.
Formulaire de demande en ligne de demande de subvention pour frais de transport destiné aux résidents du Nord de l'Ontario qui doivent couvrir des distances importantes pour accéder à des services médicaux spécialisés.
Ce formulaire est rempli par les Conseils de santé publique quand le site est en baisse de MOH
Le formulaire permet au fournisseur d'aiguiller le patient en vue d'une évaluation pour le programme. Les établissements hospitaliers s'en serviront pour consigner l'admissibilité du patient.
Ce formulaire est rempli par les Conseils de santé publique quand le site est en baisse de MOH
