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014-3384-83
Demande de numéro de facturation du Régime d'assurance-santé de l'Ontario (RASO) pour les professionnels de la santéFormulaire utilisé par les médecins pour demander un numéro de facturation ou un numéro de facturation dans une spécialité au titre de l'Assurance-santé de l'Ontario.on00325
Demande de placement d'urgence dans un programme de traitement en milieu ferméCe formulaire est utilisé pour demander qu'un enfant soit placé d'urgence dans un programme de traitement en milieu fermé.014-4891-84
Demande de divulgation des renseignements relatifs à l'historique des demandes de règlement concernant un particulier présentée par un tiersLe formulaire autorise le ministère à divulguer directement à un tiers des renseignements relatifs à l'historique des demandes de règlement concernant une personne.014-0691-84
Demande d'approbation de reglement de frais d'actes chirurgicaux proposees014-7521-84
Services de consultations externes - patients hors provinceFormulaire destiné aux visiteurs d'autres provinces ayant reçu des services de consultations externes.014-3889-22
Outil clinique A - Demande d'aide médicale à mourir faite par le patientL'utilisation de cet outil est facultative. Elle vise à vous aider à faire une demande écrite d'aide médicale à mourir qui respecte les exigences prévues dans la loi. Une fois la demande remplie, vous devriez la remettre à votre médecin ou à votre infirmier praticien. La demande remplie pourra être déposée dans votre dossier médical et utilisée par votre médecin ou infirmier praticien pour vous donner l'aide médicale.014-4406-87
Demande de produit médicamenteux ne figurant pas dans la listePour accélérer les décisions, les prescripteurs peuvent utiliser le portail en ligne SADIE pour soumettre leurs demandes dans le cadre du Programme d'accès exceptionnel (PAE). Ouvrez une session dans GO Secure (https://www.ebse.health.gov.on.ca) et sélectionnez SADIE dans le menu déroulant des services. Pour en savoir plus, consultez le site Web de SADIE http://www.ontario.ca/sadie. Sinon,utilisez ce formulaire pour soumettre vos demandes au PAE par télécopieur.014-4812-99
Demandes : Permis d’aménagement de station de production d’eau potable et permis de réseau municipal d’eau potableLe formulaire de demande vise à recueillir des renseignements auprès des demandeurs concernant leurs coordonnées et l'historique de leur pratique médicale et de leurs études médicales.014-0000-80
Réclamation hors province pour services médicauxAu titre de l'entente interprovinciale sur les voyages au Canada, les patients et les médecins doivent remplir ce formulaire pour réclamer le remboursement des frais médicaux par le régime d'assurance malade de la province appropriée.014-4874-77
Programme de prestations de congés de maternité et parental (à l’intention des médecins)Les formulaires recueillent les informations nécessaires pour déterminer l'éligibilité du candidat pour le programme.on00521
Programme d’Accès Exceptionnel – Formulaire de demande d’exemption pour les produits biosimilairesCe formulaire ne doit être utilisé que par les prescripteurs pour demander une exemption à la politique de substitution biosimilaire de l’Ontario pour un patient qui UTILISAIT UN PRODUIT BIOLOGIQUE D’ORIGINE REMBOURSÉ PAR LE PROGRAMME DE MÉDICAMENTS DE L’ONTARIO (PMO), autorisé auparavant par le Programme d’accès exceptionnel (PAE), et qui n’est pas en mesure de passer à un autre produit biologique d’origine ou qui demande à revenir au produit d’origine après une substitution biosimilaire.014-4890-84
Demande d'accès à des renseignements relatifs à l'historique des demandes de règlement par un particulier ou son mandataire spécialLe formulaire est rempli pour demander des renseignements relatifs à l'historique des demandes de règlement.014-3889-84
Autorisation et demande de versement direct – Programme de remboursement pour l'assurance responsabilité médicale (ARM)Formulaire utilisé par les médecins pour indiquer leurs préférences en matière de remboursement de leurs frais d'assurance contre la faute professionnelle.56-4965
Initiative Formez vos propres infirmières praticiennes – Demande de participationLa demande de participation à l'initiative Formez vos propres infirmières praticiennes est celle que les organismes de soins de santé doivent remplir pour demander de participer à l'initiative Formez vos propres infirmières praticiennes.014-3134-84
Demande de participation au système IRVDemande de participation d'un fournisseur de services ou hôpital au système IRV, qui permet de vérifier les numéros de Carte santé par téléphoneon00329
Mandat d'appréhension et de renvoi d'un enfant placé dans un programme de traitement en milieu ferméCe formulaire d'instance est utilisé pour autoriser l'appréhension et le renvoi d'un enfant placé dans un programme de traitement en milieu fermé.014-5035-64
Centre de contact du programme Beaux sourires Ontario Volet Soins préventifs (volet SP-BSO)Ce formulaire doit être utilisé par les unités de santé publique après dépistage dentaire pour informer les parents / tuteurs que leur enfant bénéficier de services dentaires préventifs. Si le parent / tuteur peut remplir le formulaire et le retourner à l'Unité de santé publique si elles souhaitent inscrire leur enfant dans les services de prévention Seulement courant de Beaux sourires Ontario.on00574
Formulaire de demande d’inscription d’un fournisseur de soins de santé ou de changement de renseignementsCette demande vise à permettre aux professionnels de la santé actuellement autorisés de commencer à soumettre ou de continuer à soumettre des demandes de règlement au ministère de la Santé (le ministère) pour des services assurés. Les options sont les suivantes : • Inscrivez-vous à un numéro de facturation de l’Assurance-santé de l’Ontario ou à un nouveau groupe • Rejoignez un groupe • Changement d’information • Inscrivez-vous à la RVI • Inscrivez-vous au portail SAV014-4931-87
Demande de réévaluation de la franchise annuelleRemplissez ce formulaire disponible sur le site Web des formulaires de demande en ligne du programme de médicaments de l’Ontario : https://forms.ontariodrugbenefit.ca/. Si vous n’êtes pas en mesure de remplir le formulaire en ligne, veuillez communiquer avec le PMT au 416-642-3038 (région de Toronto) ou au 1-800-575-5386 (de l’extérieur de la région de Toronto) pour obtenir une version papier de ce formulaire.
