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014-4815-69
Demande de réduction du tarif d'hébergement en foyer de soins de longue durée - Liste de documents requis pour l'évaluation de l'admissibilité du résident ou de la résidenteÀ utiliser par les résidents et résidentes des foyers de soins de longue durée qui souhaitent demander une réduction de leurs frais d'hébergement avec services de base. Ce document indique aux demandeurs les documents complémentaires à soumettre avec leur demande. Ce document doit être utilisé par les demandeurs qui ont reçu un avis de cotisation.014-4742-84
Demande d'inscription de cabinet par le fournisseur interdisciplinaire de soins de santé014-4816-69
Demande de réduction du tarif d'hébergement en foyer de soins de longue durée - À l'usage uniquement des résidents et résidentes présentant une demande de réduction du tarif sans Avis de cotisationÀ utiliser par les résidents et résidentes des foyers de soins de longue durée qui souhaitent demander une réduction de leurs frais d'hébergement avec services de base. Ce document indique aux demandeurs les documents complémentaires à soumettre avec leur demande. Ce document doit être utilisé par les demandeurs qui n'ont pas reçu d'avis de cotisation.014-4521-84
Demande d'approbation préalable du remboursement de services de santé hors pays/hors province assurés – Analyses de laboratoire et génétiquesLe formulaire électronique du programme OOC/OOP PA est conçu pour être rempli et soumis par voie électronique pour une demande d'approbation préalable pour le paiement intégral des services de laboratoire et de tests génétiques assurés hors pays (OOC) et hors province (OOP). Les versions anglaise et française peuvent être remplies en ligne ou téléchargées et sauvegardées pour une utilisation future.014-4919-57
Demande de conseils en matière de droits - ordonnance de traitement en milieu communautaire (OTMC)014-4519-45
Formulaire de confirmation d'ordonnance de ne pas réanimerUsed by Health Care Facility Staff and Regulated Health Care Providers. Submit completed order request form (available at https://forms.mgcs.gov.on.ca/en/dataset/014-0350-93) to OSSDistribution@ontario.ca.014-4258-82
Renouvellement de la Carte Santé - Enfant014-4940-87
Exceptional Access Program (EAP) Request OxyNEO (Oxycodone Hydrochloride Controlled Release) Tablets014-4749-84
Fournisseur interdisciplinaire de soins de santé TED Engagement et attestation014-4943-87
Exceptional Access Program (EAP) Request Lovenox (Enoxaparin Sodium) Therapy014-4475e-67
Divulgation d'information sur les essais préliminaires - Aides à la marcheThis form is used by Manufacturer's Testing Facilities to report testing of Ambulation Aids014-4942-87
Exceptional Access Program (EAP) Request Innohep (Tinzaparin Sodium) Therapy014-4917-67
Demande d'inscription du vendeurLe formulaire de demande d'inscription du vendeur est un formulaire interactif qui sera rempli par un détaillant ou fournisseur d'appareils fonctionnels qui souhaite s'inscrire au Programme d'appareils et accessoires fonctionnels.014-4941-87
Exceptional Access Program (EAP) Request Fragmin (Dalteparin Sodium) Therapy014-4918-57
Demande de conseils en matière de droits Patient hospitalisé en service de santé mentale014-4717-87
Présentation de Preuves des Patients014-4442-97
Autorisation de renvoyer des médicaments et des fournitures médicales revendablesVous servir de ce formulaire si vous avez commandé des médicaments ou des fournitures médicales auprès du SAMPGO et souhaitez renvoyer des médicaments et des fournitures médicales revendables au SAMPGO. Le SAMPGO n'acceptera et ne créditera que les médicaments et les fournitures revendables répondant aux critères énumérés sur le formulaire. Le SAMPGO vous fournira un numéro d'autorisation de renvoi dans les deux jours ouvrables suivant la réception du formulaire rempli.014-3759-83
Fiche de rapport d'ordonnance de traitement en milieu communautaireFormulaire utilisé pour fournir aux patients un plan complet de soins ou de mesures de soutien communautaires.014-3164-84
Demande d'exemption médicale - Carte Santé014-4956-64
Beaux sourires Ontario – Modification d'informationFormulaire sur papier à envoyer par la poste à la suite d'un changement au cours d'une année de prestations. Formulaire à utiliser pour ajouter ou modifier des renseignements sur la personne qui a fait la demande, sa situation conjugale, sa conjointe ou son conjoint et ses enfants ou jeunes. Formulaire nécessaire seulement pour les personnes qui ont fait une demande et ont été inscrites aux services de base du programme.