Le but de ce formulaire est de permettre à un patient de donner son consentement à la divulgation de renseignements personnels sur la santé à un organisme tiers approuvé par le programme NHTG et d'accepter de demander au ministère de payer la totalité du montant admissible de la subvention de transport pour des raisons de santé dans le Nord à l'organisme tiers approuvé indiqué dans le formulaire.
Remplissez ce formulaire disponible sur le site Web des formulaires de demande en ligne du programme de médicaments de l’Ontario :
https://forms.ontariodrugbenefit.ca/.
Si vous n’êtes pas en mesure de remplir le formulaire en ligne, veuillez communiquer avec le PMT au 416 642-3038 (région de Toronto) ou au 1 800 575-5386 (de l’extérieur de la région de Toronto) pour obtenir une version papier de ce formulaire
Consentement écrit à la diffusion de renseignements qui permet au Programme d'appareils et accessoires fonctionnels de fournir un rapport sur les appareils, accessoires ou fournitures subventionnés dont un client et/ou un tiers a déjà bénéficié.
Le formulaire électronique du programme OOC/OOP PA est conçu pour être rempli et soumis par voie électronique pour une demande d'approbation préalable pour le paiement intégral des services de laboratoire et de tests génétiques assurés hors pays (OOC) et hors province (OOP). Les versions anglaise et française peuvent être remplies en ligne ou téléchargées et sauvegardées pour une utilisation future.
Formulaire destiné aux personnes admissibles à un examen complet de la vue couvert par l'Assurance-santé de l'Ontario.
est destiné pour Demande de financement pour système de surveillance continue du glucose (SCG) et fournitures
Utiliser par les clients de Toronto pour faire une demande de fournitures biologiques au Service d'approvisionnement médico-pharmaceutique du gouvernement de l'Ontario.
Formulaire utilisé par les médecins pour obtenir des renseignements détaillés sur l'avis de règlement.
Ce formulaire est rempli par les Conseils de santé publique quand le site est en baisse de MOH
Formulaire destiné aux visiteurs d'autres provinces ayant reçu des services de consultations externes.
This form is used by Manufacturers to report testing of Powered Mobility Devices
Formulaire utilisé par les médecins pour demander le versement direct à un compte bancaire.
Ce formulaire est rempli par les Conseils de santé publique quand le site est en baisse de MOH
