Français - 4985-87f - Inscription au Programme...
To facilitate healthcare providers in making a Special Clinical Circumstance request for palivizumab funding.
Informations additionnelles
Dernière modification | 23 novembre 2022 |
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Créé le | 11 décembre 2021 |
Format | application/pdf |
URL | https://forms.mgcs.gov.on.ca/dataset/dd9a61fa-34a2-4f51-916b-d4293a66a397/resource/b5c9421e-5830-40eb-bb78-d882040b458f/download/4985-87f.pdf |
Identificateur de fichier de formulaire | 014-4985-87f |
Nom | Français - 4985-87f - Inscription au Programme de prophylaxie pour les infections à virus respiratoire syncytial chez les nouveaunés et les nourrissons à haut risque (Programme PS IVRS) - Formulaire de justification médicale en cas de situations cliniques particulières |
Disponibilité | Disponible |
La description | Permettre aux fournisseurs de soins de santé de faire une demande de financement du palivizumab dans le cadre d'une situation clinique particulière |
Langue | Français |
Fonctionnalité | Remplir et imprimer |
Type de contenu du fichier de formulaire | Formulaire |
Remarque | |
Date de l'edition | 2022-11 |