Ce formulaire est utilisé pour recueillir des renseignements sur le puits privé. Il doit être rempli par une personne qualifiée. Une demande complète comprend les éléments suivants : - Formulaire d’évaluation de puits - Croquis de l’emplacement du puits - Documents relatifs à la propriété - Quatre photos du puits depuis le nord, le sud, l’est et l’ouest.

Cette demande vise à permettre aux professionnels de la santé actuellement autorisés de commencer à soumettre ou de continuer à soumettre des demandes de règlement au ministère de la Santé (le ministère) pour des services assurés. Les options sont les suivantes : • Inscrivez-vous à un numéro de facturation de l’Assurance-santé de l’Ontario ou à un nouveau groupe • Rejoignez un groupe • Changement d’information • Inscrivez-vous à la RVI • Inscrivez-vous au portail SAV