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014-3759-83
Fiche de rapport d'ordonnance de traitement en milieu communautaireFormulaire utilisé pour fournir aux patients un plan complet de soins ou de mesures de soutien communautaires.014-3164-84
Demande d'exemption médicale - Carte Santé014-0022-84
Inscription au RASO d'un groupe de professionnels de la santé014-0864-84
Autorisation de paiement au groupeFormulaire à remplir par le fournisseur de soins pour autoriser le paiement à un groupe.014-5035-64
Centre de contact du programme Beaux sourires Ontario Volet Soins préventifs (volet SP-BSO)Ce formulaire doit être utilisé par les unités de santé publique après dépistage dentaire pour informer les parents / tuteurs que leur enfant bénéficier de services dentaires préventifs. Si le parent / tuteur peut remplir le formulaire et le retourner à l'Unité de santé publique si elles souhaitent inscrire leur enfant dans les services de prévention Seulement courant de Beaux sourires Ontario.014-4746-84
Demande de divulgation du numéro de carte Santé au fournisseur interdisciplinaire de soins de santé014-4316-84
En-tête de lot de formulaires d'adhésion des patientsEn-tête de lot de formulaires d'adhésion des patients, à soumettre au ministère pour traitement.014-4769-85
Nomination et attestation du conseiller en assurance qualitéLe programme CSSCI doit être informé d'un changement de conseiller en assurance qualité en soumettant le formulaire de conseiller en assurance qualité qui doit être signé à la fois par le conseiller en assurance qualité du centre et par le titulaire de licence.014-4431-84
Soins de santé primaires Déclaration du patient orphelinDéclaration de l'inscription à un groupe de soins primaires d'un patient qui n'a pas de médecin de famille. Ce formulaire est utilisé dans certains cas urgents (p.ex. pour un patient hospitalisé, pour un nouveau-né dans une unité néonatale de soins intensifs).014-4442-97
Autorisation de renvoyer des médicaments et des fournitures médicales revendablesVous servir de ce formulaire si vous avez commandé des médicaments ou des fournitures médicales auprès du SAMPGO et souhaitez renvoyer des médicaments et des fournitures médicales revendables au SAMPGO. Le SAMPGO n'acceptera et ne créditera que les médicaments et les fournitures revendables répondant aux critères énumérés sur le formulaire. Le SAMPGO vous fournira un numéro d'autorisation de renvoi dans les deux jours ouvrables suivant la réception du formulaire rempli.014-3890-22
Outil Clinique B - Médecin ou infirmier praticien (principal) fournissant les services d'aide médicale à mourirL'utilisation de cet outil est facultative. Cet outil vous est fourni pour vous aider à tenir les dossiers relatifs aux demandes d'aide à mourir. Veuillez l'utiliser si vous êtes un médecin ou un infirmier praticien à qui 'un patient demande l'aide médicale à mourir et si vous avez l'intention d'offrir cette aide au patient. Vous devriez aussi mettre ce document rempli dans le dossier médical du patient.014-4311-82
Réinscription pour obtenir la carte SantéDemande de remplacement de la carte Santé rouge et blanc par la carte Santé avec photo, générée automatiquement par le système de communication avec les clients.014-5095-87
Consentement à la collecte ou à la divulgation de renseignements personnels sur la santé au ministère de la Santé pour les bénéficiaires du Programme de médicaments de l’OntarioRemplissez ce formulaire disponible sur le site Web des formulaires de demande en ligne du programme de médicaments de l’Ontario : https://forms.ontariodrugbenefit.ca/. Si vous n’êtes pas en mesure de remplir le formulaire en ligne, veuillez communiquer avec le PMT au 416 642-3038 (région de Toronto) ou au 1 800 575-5386 (de l’extérieur de la région de Toronto) pour obtenir une version papier de ce formulaire.014-4652-87
Demande de Myozyme®014-6430-41
Formule 4 - Certificat de renouvellement014-4323-04
Avis de retrait014-1948-95
Demande de dépôt direct - PAAFUtilisé par les clients / fournisseurs à recevoir une rémunération par dépôt direct contre chèque.
