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014-3891-22
Outil Clinique C - Médecin ou infirmier praticien (consultant) fournissant les services d'aide médicale à mourirRemplir cette déclaration volontaire (Outil clinique C) lorsqu'un médecin ou un infirmier praticien vous a demandé de donner un avis écrit confirmant que le patient respecte les critères d'admissibilité pour recevoir l'aide médicale à mourir. Vous devriez aussi déposer la déclaration remplie dans le dossier médical du patient.014-5052-45
Demande de retrait et de remboursement à l'examen PSMSULa formule de demande de retrait et de remboursement doit être remplie par les personnes qui ont présenté une demande et payé les frais exigés en vue de subir l'examen de préposé aux soins médicaux spécialisés d'urgence (PSMSU) du ministère de la Santé (MS), et qui souhaitent maintenant retirer leur demande.014-4891-84
Demande de divulgation des renseignements relatifs à l'historique des demandes de règlement concernant un particulier présentée par un tiersLe formulaire autorise le ministère à divulguer directement à un tiers des renseignements relatifs à l'historique des demandes de règlement concernant une personne.014-4890-84
Demande d'accès à des renseignements relatifs à l'historique des demandes de règlement par un particulier ou son mandataire spécialLe formulaire est rempli pour demander des renseignements relatifs à l'historique des demandes de règlement.014-3889-84
Autorisation et demande de versement direct – Programme de remboursement pour l'assurance responsabilité médicale (ARM)Formulaire utilisé par les médecins pour indiquer leurs préférences en matière de remboursement de leurs frais d'assurance contre la faute professionnelle.014-5119-84
Formulaire d'autorisation de consentement : Demande de renseignements relatifs à l'historique des demandes de règlement présentée par un tiers014-3134-84
Demande de participation au système IRVDemande de participation d'un fournisseur de services ou hôpital au système IRV, qui permet de vérifier les numéros de Carte santé par téléphone014-3384-83
Demande de numéro de facturation du Régime d'assurance-santé de l'Ontario (RASO) pour les professionnels de la santéFormulaire utilisé par les médecins pour demander un numéro de facturation ou un numéro de facturation dans une spécialité au titre de l'Assurance-santé de l'Ontario.014-0000-80
Réclamation hors province pour services médicauxAu titre de l'entente interprovinciale sur les voyages au Canada, les patients et les médecins doivent remplir ce formulaire pour réclamer le remboursement des frais médicaux par le régime d'assurance malade de la province appropriée.on00574
Formulaire de demande d’inscription d’un fournisseur de soins de santé ou de changement de renseignementsCette demande vise à permettre aux professionnels de la santé actuellement autorisés de commencer à soumettre ou de continuer à soumettre des demandes de règlement au ministère de la Santé (le ministère) pour des services assurés. Les options sont les suivantes : • Inscrivez-vous à un numéro de facturation de l’Assurance-santé de l’Ontario ou à un nouveau groupe • Rejoignez un groupe • Changement d’information • Inscrivez-vous à la RVI • Inscrivez-vous au portail SAVon00329
Mandat d'appréhension et de renvoi d'un enfant placé dans un programme de traitement en milieu ferméCe formulaire d'instance est utilisé pour autoriser l'appréhension et le renvoi d'un enfant placé dans un programme de traitement en milieu fermé.014-5048-45
Demande d'inscription à l'examen de PSMSULa formule de demande d'inscription s'adresse les candidats qui ont réussi le programme de formation d'ambulancier paramédical offert par un collège ou un autre établissement d'enseignement approuvé ou qui, conformément au processus standard d'équivalence de la formation des ambulanciers paramédicaux et souhaitent subir l'examen de préposé aux soins médicaux spécialisés d'urgence (PSMSU) du ministère de la Santé (MS).014-3233-87
Demande relative au Programme de la quote-part pour les personnes âgéesRemplissez la demande relative au Programme de la quote-part pour les personnes âgées disponible sur le site Web des formulaires de demande en ligne du programme de médicaments de l’Ontario : https://forms.ontariodrugbenefit.ca/. Si vous n’êtes pas en mesure de remplir le formulaire en ligne, veuillez communiquer avec le PQPA au 416 503-4586 (région de Toronto) ou au 1 888 405-0405 (de l’extérieur de la région de Toronto) pour obtenir une version papier de ce formulaire014-3890-22
Outil Clinique B - Médecin ou infirmier praticien (principal) fournissant les services d'aide médicale à mourirL'utilisation de cet outil est facultative. Cet outil vous est fourni pour vous aider à tenir les dossiers relatifs aux demandes d'aide à mourir. Veuillez l'utiliser si vous êtes un médecin ou un infirmier praticien à qui 'un patient demande l'aide médicale à mourir et si vous avez l'intention d'offrir cette aide au patient. Vous devriez aussi mettre ce document rempli dans le dossier médical du patient.014-3889-22
Outil clinique A - Demande d'aide médicale à mourir faite par le patientL'utilisation de cet outil est facultative. Elle vise à vous aider à faire une demande écrite d'aide médicale à mourir qui respecte les exigences prévues dans la loi. Une fois la demande remplie, vous devriez la remettre à votre médecin ou à votre infirmier praticien. La demande remplie pourra être déposée dans votre dossier médical et utilisée par votre médecin ou infirmier praticien pour vous donner l'aide médicale.014-4769-85
Nomination et attestation du conseiller en assurance qualitéLe programme CSSCI doit être informé d'un changement de conseiller en assurance qualité en soumettant le formulaire de conseiller en assurance qualité qui doit être signé à la fois par le conseiller en assurance qualité du centre et par le titulaire de licence.014-5035-64
Centre de contact du programme Beaux sourires Ontario Volet Soins préventifs (volet SP-BSO)Ce formulaire doit être utilisé par les unités de santé publique après dépistage dentaire pour informer les parents / tuteurs que leur enfant bénéficier de services dentaires préventifs. Si le parent / tuteur peut remplir le formulaire et le retourner à l'Unité de santé publique si elles souhaitent inscrire leur enfant dans les services de prévention Seulement courant de Beaux sourires Ontario.014-5034-64
Beaux sourires Ontario le formulaire de notification aux parents (FNP) Volet Soins essentiels et d'urgence (SEU)Ce formulaire doit être utilisé par les unités de santé publique après dépistage dentaire pour informer les parents / tuteurs que leur enfant a une situation d'urgence et / ou de l'état dentaire essentielle (s). Les parents / tuteurs doivent remplir le formulaire et le retourner à l'Unité de santé publique pour leur faire savoir que l'enfant a commencé un traitement ou d'attester des difficultés financières et inscrire dans le flux d'urgence et des services essentiels de Beaux sourires Ontario.014-4900-85
Autorisation d’affiliation à un médecin et déclaration de reconnaissance professionnelle pour le CSSCIsLe formulaire est utilisé pour confirmer les qualifications d'un médecin pour fournir les services demandés avant de traiter une demande d'affiliation à un CSSCI particulier. Le titulaire de permis doit s'assurer que le médecin est affilié au centre avant de commencer à fournir des services agréés.on00313
Demande de fin d’inscription du ménage au Programme de médicaments TrilliumRemplissez ce formulaire disponible sur le site Web des formulaires de demande en ligne du programme de médicaments de l’Ontario : https://forms.ontariodrugbenefit.ca/. Si vous n’êtes pas en mesure de remplir le formulaire en ligne, veuillez communiquer avec le PMT au 416 642-3038 (région de Toronto) ou au 1 800 575-5386 (de l’extérieur de la région de Toronto) pour obtenir une version papier de ce formulaire.
