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014-4422-84
Ce formulaire n'est disponible qu'en anglais -
014-4420-84
Ce formulaire n'est disponible qu'en anglais -
014-4519-45
Formulaire de confirmation d'ordonnance de ne pas réanimerUsed by Health Care Facility Staff and Regulated Health Care Providers. Submit completed order request form (available at https://forms.mgcs.gov.on.ca/en/dataset/014-0350-93) to OSSDistribution@ontario.ca.014-4421-84
Ce formulaire n'est disponible qu'en anglais014-4478-84
Ce formulaire n'est disponible qu'en anglais014-0022-84
Inscription au RASO d'un groupe de professionnels de la santé014-0864-84
Autorisation de paiement au groupeFormulaire à remplir par le fournisseur de soins pour autoriser le paiement à un groupe.014-4521-84
Demande d'approbation préalable du remboursement de services de santé hors pays/hors province assurés – Analyses de laboratoire et génétiquesLe formulaire électronique du programme OOC/OOP PA est conçu pour être rempli et soumis par voie électronique pour une demande d'approbation préalable pour le paiement intégral des services de laboratoire et de tests génétiques assurés hors pays (OOC) et hors province (OOP). Les versions anglaise et française peuvent être remplies en ligne ou téléchargées et sauvegardées pour une utilisation future.014-4347-84
Demande d'examen complet de la vueFormulaire destiné aux personnes admissibles à un examen complet de la vue couvert par l'Assurance-santé de l'Ontario.014-7521-84
Services de consultations externes - patients hors provinceFormulaire destiné aux visiteurs d'autres provinces ayant reçu des services de consultations externes.014-7179-84
Sommaire des dépenses relatives aux malades hospitalisésFormulaire envoyé aux autres provinces pour réclamer le remboursement des dépenses relatives aux malades hospitalisés en Ontario (entente réciproque).014-4316-84
En-tête de lot de formulaires d'adhésion des patientsEn-tête de lot de formulaires d'adhésion des patients, à soumettre au ministère pour traitement.on00334
Outil clinique D-1 – Renonciation au consentement finalL'utilisation de cette aide est volontaire. Elle vous est offerte pour vous aider à maintenir à jour les dossiers liés à l'aide médicale à mourir. Veuillez utiliser cette aide si vous êtes « médecin praticien ou médecin praticienne » ou « infirmière praticienne ou infirmier praticien » et qu'un patient demande une renonciation au consentement final. Cette renonciation au consentement final ne s'applique QUE pour une personne dont la mort naturelle est raisonnablement prévisible.on00384
Outil clinique D-2 – Consentement préalable – AutoadministrationL'utilisation de cette aide est volontaire. Elle vous est offerte pour vous aider à maintenir à jour les dossiers dans le cadre de l'aide médicale à mourir (AMM). Veuillez utiliser cette aide si vous êtes « médecin praticien ou médecin praticienne » ou « infirmière praticienne ou infirmier praticien » et qu'un patient demande un consentement préalable à l'AMM par autoadministration.on00521
Programme d’Accès Exceptionnel – Formulaire de demande d’exemption pour les produits biosimilairesCe formulaire ne doit être utilisé que par les prescripteurs pour demander une exemption à la politique de substitution biosimilaire de l’Ontario pour un patient qui UTILISAIT UN PRODUIT BIOLOGIQUE D’ORIGINE REMBOURSÉ PAR LE PROGRAMME DE MÉDICAMENTS DE L’ONTARIO (PMO), autorisé auparavant par le Programme d’accès exceptionnel (PAE), et qui n’est pas en mesure de passer à un autre produit biologique d’origine ou qui demande à revenir au produit d’origine après une substitution biosimilaire.on00325
Demande de placement d'urgence dans un programme de traitement en milieu ferméCe formulaire est utilisé pour demander qu'un enfant soit placé d'urgence dans un programme de traitement en milieu fermé.014-4931-87
Demande de réévaluation de la franchise annuelleRemplissez ce formulaire disponible sur le site Web des formulaires de demande en ligne du programme de médicaments de l’Ontario : https://forms.ontariodrugbenefit.ca/. Si vous n’êtes pas en mesure de remplir le formulaire en ligne, veuillez communiquer avec le PMT au 416-642-3038 (région de Toronto) ou au 1-800-575-5386 (de l’extérieur de la région de Toronto) pour obtenir une version papier de ce formulaire.014-3891-22
Outil Clinique C - Médecin ou infirmier praticien (consultant) fournissant les services d'aide médicale à mourirRemplir cette déclaration volontaire (Outil clinique C) lorsqu'un médecin ou un infirmier praticien vous a demandé de donner un avis écrit confirmant que le patient respecte les critères d'admissibilité pour recevoir l'aide médicale à mourir. Vous devriez aussi déposer la déclaration remplie dans le dossier médical du patient.on00329
Mandat d'appréhension et de renvoi d'un enfant placé dans un programme de traitement en milieu ferméCe formulaire d'instance est utilisé pour autoriser l'appréhension et le renvoi d'un enfant placé dans un programme de traitement en milieu fermé.014-3890-22
Outil Clinique B - Médecin ou infirmier praticien (principal) fournissant les services d'aide médicale à mourirL'utilisation de cet outil est facultative. Cet outil vous est fourni pour vous aider à tenir les dossiers relatifs aux demandes d'aide à mourir. Veuillez l'utiliser si vous êtes un médecin ou un infirmier praticien à qui 'un patient demande l'aide médicale à mourir et si vous avez l'intention d'offrir cette aide au patient. Vous devriez aussi mettre ce document rempli dans le dossier médical du patient.
