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Formulaire du fournisseur de services spécialisés pour la subvention aux résidents du Nord pour frais de transport à des fins médicalesCe formulaire doit être rempli par un fournisseur de services spécialisés qui fournit un service assuré par l’Assurance-santé de l’Ontario dans un établissement de soins de santé financé par le ministère à un patient admissible aux subventions aux résidents du Nord pour frais de transport à des fins médicales (SRNOTM). IMPORTANT: Ce formulaire est à utiliser uniquement pour les patients qui cherchent à soumettre des demandes de SRNOTM via le formulaire en ligne SRNOTM. Ce formulaire doit être inclus en pièce jointe et soumis via le formulaire en ligne du SRNOTM, auquel vous pouvez accéder à l'emplacement suivant: https://forms.mgcs.gov.on.ca/dataset/on00817on00817
Formulaire de demande en ligne de SRNOTM pour un patient ou un organisme tiersFormulaire de demande en ligne de demande de subvention pour frais de transport destiné aux résidents du Nord de l'Ontario qui doivent couvrir des distances importantes pour accéder à des services médicaux spécialisés.014-4508-67
Évaluation de produit (pompe à insuline)User pour évaluation (pompe à insuline)014-4853-44
Rétablissement de l'accès aux renseignements contenus dans le Système d'information de laboratoire de l'Ontario (SILO)Remplissez ce formulaire si vous désirez que le ministère de la Santé et des Soins de longue durée impose une rétablir sur l'accès à vos données et résultats d'examen de laboratoire dans le Système d'information de laboratoire de l'Ontario (SILO) après votre examen.on00842
Programme de remboursement des frais de scolarité des infirmiéres - Consentement à la collecte et à la divulgation de renseignements personnelsConsentement à la collecte et à la divulgation de renseignements personnels sur l’université, le collège et/ou l’établissement canadien dont le candidat est diplômé et sur l’établissement où il effectuera son retour de service.014-5095-87
Consentement à la collecte ou à la divulgation de renseignements personnels sur la santé au ministère de la Santé pour les bénéficiaires du Programme de médicaments de l’OntarioRemplissez ce formulaire disponible sur le site Web des formulaires de demande en ligne du programme de médicaments de l’Ontario : https://forms.ontariodrugbenefit.ca/. Si vous n’êtes pas en mesure de remplir le formulaire en ligne, veuillez communiquer avec le PMT au 416 642-3038 (région de Toronto) ou au 1 800 575-5386 (de l’extérieur de la région de Toronto) pour obtenir une version papier de ce formulaire.014-3296-64
Fiche de renvoi de vaccin non réutilisable (altéré ou périmé) - clients de TorontoFiche de renvoi au Service d'approvisionnement médico-pharmaceutique du gouvernement de l'Ontario de vaccin non réutilisable (altéré ou périmé) pour les clients de Toronto014-0406-67
Entente entre les autorisaeurs et le Programme d'appareils et d'accessoires fonctionnelsLe Programme d'appareils et accessoires fonctionnels du ministère de la Santé et des Soins de longue durée,offre un soutien et une aide financière aux résidents de l'Ontario qui ont une déficience physique de longue durée pour leur permettre d'avoir accès à des appareils et accessoires fonctionnels personnalisés répondant à leurs besoins de base.014-4431-84
Soins de santé primaires Déclaration du patient orphelinDéclaration de l'inscription à un groupe de soins primaires d'un patient qui n'a pas de médecin de famille. Ce formulaire est utilisé dans certains cas urgents (p.ex. pour un patient hospitalisé, pour un nouveau-né dans une unité néonatale de soins intensifs).014-2196-67
Demande de financement pour aides à la mobilitéDemande de financement pour aides à la mobilité014-4940-87
Exceptional Access Program (EAP) Request OxyNEO (Oxycodone Hydrochloride Controlled Release) Tablets014-4943-87
Exceptional Access Program (EAP) Request Lovenox (Enoxaparin Sodium) Therapy014-4473e-67
Divulgation d´information sur les essais préliminaires - Fauteuil roulant manuelThis form is used by Manufacturer's Testing Facilities to report testing of Manual Wheelchairs.
