Consentement écrit à la diffusion de renseignements qui permet au Programme d'appareils et accessoires fonctionnels de fournir un rapport sur les appareils, accessoires ou fournitures subventionnés dont un client et/ou un tiers a déjà bénéficié.
Utilisé par les pharmacies pour soumettre des reclamations ou des annulations
Formulaire utilisé par les médecins pour consigner l'horaire et l'emplacement des services dispensés après les heures ouvrables.
Utilisation : Ce formulaire est utilisé par les fabricants et les distributeurs d'aides à la mobilité (fauteuils roulants et ambulateurs à roulettes) pour demander l'autorisation d'inscrire leurs produits respectifs sur la liste d'appareils et accessoires approuvés aux termes du Programme d'appareils et accessoires fonctionnels
User pour évaluation (pompe à insuline)
Le formulaire permet au fournisseur d'aiguiller le patient en vue d'une évaluation pour le programme. Les établissements hospitaliers s'en serviront pour consigner l'admissibilité du patient.
Formulaire envoyé aux autres provinces pour réclamer le remboursement des dépenses relatives aux malades hospitalisés en Ontario (entente réciproque).
