Si le propriétaire de droits de surface estime qu'un titulaire de claim minier, sur la même terre, lui a causé un préjudice et refuse de lui verser une indemnité, le propriétaire peut envoyer ce formulaire au commissaire aux mines et aux terres.

Demande d'appel d'une décision du registrateur de claims provincial auprès du commissaire aux mines et aux terres.