Ce formulaire est utilisé par les entreprises minières pour aviser le ministère du Travail d'incidents devant être déclarés comme il est indiqué à l'article 53 de la Loi sur la santé et la sécurité au travail et au paragraphe 21 (5) du Règlement 584, Regulation for Mines and Mining Plants. Il comprend l'avis d'éboulement ou d'un incident ou d'un incendie de véhicule.

Ce formulaire est utilisé par l'exploitant d'un magasin à ciel ouvert ou d'une mine où des explosifs sont utilisés pour aviser le ministère du Travail et le comité mixte sur la santé et la sécurité ou un délégué à la santé et la sécurité s'il y a lieu, avant la première utilisation d'un magasin à ciel ouvert ou d'explosifs puis une fois par année après la première utilisation.