Ce formulaire est utilisé par les employeurs d'employés menant des opérations d'amiante de type 2 ou de type 3. Le formulaire doit être rempli par chaque travailleur au moins une fois par période de 12 mois et dès que se termine l'emploi d'un travailleur. Le formulaire est soumis au médecin provincial du ministère du Travail. Une copie du formulaire dûment rempli est remise au travailleur et une copie est conservée par l'employeur.