Le but de ce formulaire est de recueillir les renseignements nécessaires pour obtenir le consentement autorisé et assurer l’identité, en vertu de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée (LAIPVP), pour l’application des services fournis par le ministère de la Santé en votre nom (ou pour un « groupe de soins de santé » dont vous êtes un membre inscrit), y compris :
• Demande de numéro de facturation de l’Assurance-santé de l’Ontario
• Changements apportés aux renseign
Remplissez ce formulaire si vous désirez que le ministère de la Santé et des Soins de longue durée impose une rétablir sur l'accès à vos données et résultats d'examen de laboratoire dans le Système d'information de laboratoire de l'Ontario (SILO) après votre examen.
Vous pouvez utiliser ce formulaire de demande pour vous inscrire au programme si vous ne disposez pas d'un numéro d'assurance sociale (NAS) valide ou si vous n'avez pas produit votre (vos) déclaration(s) de revenus auprès de l'Agence du revenu du Canada (ARC) pour l'année d'imposition la plus récente. Si vous avez une conjointe ou un conjoint (marié(e) ou en union de fait) qui souhaite aussi s'inscrire au programme, cette personne doit remplir son propre formulaire de demande.
Vous pouvez utiliser ce formulaire pour autoriser l'administratrice ou l'administrateur du Programme ontarien de soins dentaires pour les aînés à parler à une autre personne en votre nom (comme votre épouse ou époux ou votre conjointe ou conjoint de fait, un autre membre de la famille, un ami ou un comptable). Le même formulaire peut être utilisé pour annuler une autorisation déjà accordée.
Admissibilité à l'immunisation par le vaccin trivalent inactivé contre la grippe.
Formulaire de demande d'une subvention d'encouragement du Programme des services aux régions insuffisamment desservies qui doit être rempli par les professionnels de la réadaptation qui souhaitent occuper un poste à plein temps vacant financé par le MSSLD dans le Nord de l'Ontario.
Utiliser par les clients de Toronto pour faire une demande de fournitures biologiques au Service d'approvisionnement médico-pharmaceutique du gouvernement de l'Ontario.
Ce formulaire doit être complété par les prestataires pour le compte des patients cherchant l'approbation préalable du remboursement d'un changement chirurgical de sexe.
Formulaire utilisé par les médecins pour obtenir des renseignements détaillés sur l'avis de règlement.
Ce formulaire est rempli par les Conseils de santé publique quand le site est en baisse de MOH
Le formulaire permet au fournisseur d'aiguiller le patient en vue d'une évaluation pour le programme. Les établissements hospitaliers s'en serviront pour consigner l'admissibilité du patient.
Ce formulaire est rempli par les Conseils de santé publique quand le site est en baisse de MOH
