Gouvernement de l'Ontario:Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

Fiche de rapport d'ordonnance de traitement en milieu communautaire

Les renseignements personnels demandés dans cette formule sont réunis aux fins de la détermination de l'admissibilité à l'assurance-santé et du montant des honoraires exigibles, aux fins de la planification et de la coordination des services de santé, et aux fins de l'administration de la Loi sur l'assurance-santé, L.R.O. 1990, chap. 6, paragraphes 4.1(1), 4.1(2) et 17.1(3). Les renseignements recueillis peuvent être vérifiés en les comparant aux renseignements obtenus auprès d'autres organismes gouvernementaux et non gouvernementaux lorsque la loi le permet. Pour obtenir des précisions sur les pratiques de collecte de renseignements, il convient de communiquer avec le directeur/la directrice, Direction des services aux professionnels, 49, Place d'Armes, 2 e étage, Kingston ON K7L 5J3, au (613) 548-6716. Cet avis est donné conformément au paragraph 39(2) de la Loi sur l'accès à l'information et la protection de la vie privée.

Utiliser une formule distincte pour chaque code











Fournir le temps en minutes pour chaque élément effectué. - Pour plus de renseignements, consultez l'horaire. Temps écoulé- arrondir à la minute près.

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1. Une fiche de rapport d'OTMC distincte doit être remplie :
pour chaque mois de l'année civile;
par chaque médecin ayant directement participé aux services concernant une OTMC;
pour chaque patient ou patiente;
pour chacun des trois codes d'honoraires pertinents (K887, K888, K889)

2. La fiche de rapport d'OTMC dûment remplie doit accompagner votre demande de règlement.

3. Une OTMC doit être renouvelée tous les six mois.

4. Voir les définitions et les exigences relatives à la consignation de votre temps dans le préambule général. Aux fins de vérification, le détail de chaque activité doit être noté dans le dossier médical permanent des patients. La fiche de rapport d'OMTC à elle seule n'est pas suffisante aux fins de vérification.

5. Le temps consacré à chaque activité individuelle est noté séparément et arrondi à la minute près.

6. Le nombre total d'unités d' une demi-heure est calculé faisant le total du nombre de minutes pour le mois, divisé par 30 et arrondi à l'unité complète la plus proche.

Exemple:
Nombre total de minutes pour le mois: 55
Diviser par 30: 1,83
Nombre total d'unités: 2

3759-83 (00/12)