Ministère de la Santé
L’aide médicale à mourir signifie : a) Selon le cas, le fait pour un médecin ou un infirmier praticien : d’administrer à une personne, à la demande de celle-ci, une substance qui cause sa mort; ou b) de prescrire ou de fournir une substance à une personne, à la demande de celle-ci, afin qu’elle se l’administre et cause ainsi sa mort.
Une tierce personne autorisée, c’est-à-dire une personne qui est âgée d’au moins 18 ans, qui comprend la nature de la demande d’aide médicale à mourir et qui ne sait pas ni ne croit qu’elle est bénéficiaire de la succession testamentaire de la personne qui fait la demande ou qu’elle recevra autrement un avantage matériel, notamment pécuniaire, à la mort de celle-ci, peut signer et dater la demande d’aide médicale à mourir au nom de la personne qui fait la demande et en sa présence.
Un témoin indépendant désigne toute personne qui est âgée d’au moins 18 ans qui comprend la nature de la demande d’aide médicale à mourir et qui a) ne sait pas ni ne croit qu’elle est bénéficiaire de la succession testamentaire de la personne qui fait la demande ou qu’elle recevra autrement un avantage matériel, notamment pécuniaire, à la mort de celle-ci; b) qui n’est pas propriétaire ou exploitante de tout établissement de soins de santé où la personne qui fait la demande reçoit des soins ou de tout établissement où celle-ci réside. Un témoin indépendant peut être une personne rémunérée pour la prestation de services de soins de santé ou de soins personnels à la personne qui fait la demande d’aide médicale à mourir. Un fournisseur d’aide médicale à mourir, un évaluateur ou, le cas échéant, le praticien consultant ayant une expertise dans le problème de santé faisant souffrir le patient ne peut pas agir en qualité de témoin.
On considère qu’une personne est affectée par un problème de santé grave et irrémédiable lorsqu’à la fois :
Remarque : Les personnes dont le seul problème de santé sous-jacent est une maladie mentale et qui répondent autrement à tous les critères d’admissibilité ne sont pas actuellement admissibles à l’aide médicale à mourir. Le terme « maladie mentale » ne comprend pas les troubles neurocognitifs et neurodéveloppementaux ni d’autres affections pouvant affecter les capacités cognitives.
L’utilisation de cet outil est facultative. Il vise à vous aider à faire une demande écrite d’aide médicale à mourir qui respecte les exigences prévues dans la loi.
Une fois la demande remplie, vous devriez la remettre à votre médecin ou infirmier praticien. La demande remplie pourra être déposée dans votre dossier médical et utilisée par votre médecin ou infirmier praticien pour vous donner l’aide médicale.
Nom de famille Prénom
Date de naissance (aaaa/mm/jj)
Numéro d’assurance-maladie (p.ex. numéro du Régime d’assurance-santé de l’Ontario) Sans objet Code de version
Province ou territoire qui a émis le numéro d’assurance-maladie AB - Alberta BC - Colombie-Britannique MB - Manitoba NB - Nouveau-Brunswick NL - Terre-Neuve-et-Labrador NS - Nouvelle-Écosse NT - Territoires du Nord-Ouest NU - Nunavut ON - Ontario PE - Île-du-Prince-Édouard QC - Québec SK - Saskatchewan YT - Yukon Code postal associé à l’adresse domiciliaire du patient Le patient n’a pas d’adresse domiciliaire
Vous devez vérifier personnellement tous les renseignements entrés dans cette partie et signer vous-même votre nom. Si vous êtes incapable de remplir cette partie par vous-même, vous pouvez demander à une tierce personne autorisée de le faire et de signer la partie 3, destinée à la tierce personne autorisée.
Je, (nom, prénom) demande qu’un médecin ou un infirmier praticien m’aide à mourir.
Je confirme :
que je suis admissible aux services de santé financés par un gouvernement au Canada (c.-à-d. que j’ai une carte d’Assurance-santé de l’Ontario ou une preuve d’une autre assurance-maladie canadienne financée par l’État – p. ex., une carte délivrée par une autre province); ou, exception faite de tout délai minimal de résidence ou de carence applicable, je serai admissible aux services de santé financés par un gouvernement au Canada.
que j’ai au moins 18 ans.
que j’ai été informé par mon médecin ou mon infirmier praticien que je suis affecté de problèmes de santé graves et irrémédiables.
que je demande l’aide à mourir volontairement, sans pressions extérieures.
que je donne mon consentement éclairé pour recevoir l’aide médicale à mourir, et qu’on m’a informé des moyens qui me sont offerts pour apaiser ma souffrance, y compris les soins palliatifs.
Signature (patient) Date (aaaa/mm/jj)
Bureau Numéro municipal Nom de la rue Case postale Ville Province AB - Alberta BC - Colombie-Britannique MB - Manitoba NB - Nouveau-Brunswick NL - Terre-Neuve-et-Labrador NS - Nouvelle-Écosse NT - Territoires du Nord-Ouest NU - Nunavut ON - Ontario PE - Île-du-Prince-Édouard QC - Québec SK - Saskatchewan YT - Yukon Code postal Numéro de téléphone poste Lien avec la personne qui demande de l’aide médicale à mourir
En signant ci-dessous au nom de la personne, je déclare ce qui suit :
J’ai au moins 18 ans.
Je comprends la nature de la demande d’aide médicale à mourir de la personne.
À ma connaissance, je ne crois pas être bénéficiaire de la succession testamentaire de la personne qui fait la demande ni prestataire d’un avantage matériel, notamment pécuniaire, à la mort de celle-ci.
Je signe en présence, au nom et sous la direction expresse de la personne..
Signature (tierce personne) Date (aaaa/mm/jj)
Cette partie doit être remplie par un témoin indépendant. Un témoin indépendant peut être une personne rémunérée pour la prestation de services de soins de santé ou de soins personnels à la personne qui fait la demande d’aide médicale à mourir. Un fournisseur d’aide médicale à mourir, un évaluateur ou, le cas échéant, le praticien consultant ayant une expertise dans le problème de santé faisant souffrir le patient ne peut pas agir en qualité de témoin.
Bureau Numéro municipal Nom de la rue Case postale Ville Province AB - Alberta BC - Colombie-Britannique MB - Manitoba NB - Nouveau-Brunswick NL - Terre-Neuve-et-Labrador NS - Nouvelle-Écosse NT - Territoires du Nord-Ouest NU - Nunavut ON - Ontario PE - Île-du-Prince-Édouard QC - Québec SK - Saskatchewan YT - Yukon Code postal Numéro de téléphone poste
Membre de la famille * (précisez)
Bénévole
Ami
Voisin
Personnel de l’hôpital/des soins
Autre (précisez)
* Ni moi ni mon conjoint ou ma conjointe ne sommes bénéficiaires de la succession testamentaire de la personne faisant la demande ou ne recevrons d’une quelconque façon un avantage pécuniaire ou matériel résultant du décès de cette personne.
En signant ci-dessous, je déclare ce qui suit :
Je a) ne sais pas ou ne crois pas que je suis bénéficiaire de la succession testamentaire de la personne qui fait la demande ou que je recevrai autrement un avantage matériel, notamment pécuniaire, à la mort de celle-ci; et b) ne suis pas propriétaire ou exploitant de tout établissement de soins de santé où la personne qui fait la demande reçoit des soins ou de tout établissement où la personne réside.
Signature (témoin) Date (aaaa/mm/jj)
Available in English
3889-22F (2022/10) © Imprimeur du Roi pour l’Ontario, 2022