Gouvernement de l'Ontario : Ministère des Services sociaux et communautaires

Bureau des obligations familiales
CP 200 Succ. A
Oshawa ON L1H 0C5

Autorisation d’un tiers

Remplissez UNIQUEMENT la présente formule pour autoriser une autre personne que vous à fournir des renseignements au Bureau des obligations familiales (BOF) concernant votre dossier et à en recevoir.

 

Je suis :

    
      
     Téléphone au travail ou cellulaire :      - 
 
 

En apposant ma signature au bas de la formule, j’accepte les conditions suivantes:

  1. J’autorise la personne désignée ci-dessous à agir en mon nom pour toute question relative à mon dossier auprès du BOF.

  2. En vertu de la présente autorisation, la personne désignée ci-dessous peut fournir au BOF tout renseignement pertinent à mon dossier.

  3. En vertu de la présente autorisation, le BOF et ses représentants peuvent fournir des renseignements pertinents à mon dossier à la personne désignée ci-dessous.

  4. Je comprends que je dois aviser immédiatement et par écrit le BOF si je décide de ne plus autoriser la personne désignée ci-dessous à agir en mon nom. Dans un tel cas, je devrai remplir la formule intitulée « Annulation de l’autorisation d’un tiers » ou fournir au BOF une lettre signée à cet effet.eur, de payeuse ou de bénéficiaire, selon le cas.

  5. Je comprends que je dois me conformer à certaines obligations en vertu de la Loi de 1996 sur les obligations familiales et l’exécution des arriérés d’aliments, lesquelles continuent de s’appliquer en ma qualit é de pay





    
      
     

Apposez votre signature et inscrivez la date ci-dessous.

Signature du client ou de la cliente du BOF :

 


Retournez la formule dûment remplie à l’adresse suivante :
Bureau des obligations familiales
CP 200 Succ. A
Oshawa ON L1H 0C5

Retournez la formule dûment remplie par télécopieur au :
416-240-2401

FRO-014F (2008/06)

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