Gouvernement de l'Ontario: Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

Nom
Adresse
Numéro d'identification de l'établissement
No de tél.
No de télécopieur

Bureau de secteur
Bureau régional

Mesures d'urgence
Date de vérification

Capacité approuvée/autorisée
Nombre de lits de soins spéciaux
Indice de composition de la clientèle de l'établissement
Lits supplémentaires disponibles
Date d'agrément
Accordé pour ans

Améliorations et aménagements

Énumérer les améliorations et aménagements depuis le dernier examen (Annexer des pages au besoin.)

* Veuillez annexer une copie de votre organigramme.

Personnel clé*

Comités

Énumérer les comités internes

Visites d'orientation

Participation des pensionnaires


Participation des familles

Conférence des équipes interdisciplinaires à l'admission

Participation des pensionnaires


Participation des familles

Conférence annuelle des équipes interdisciplinaires

Participation des pensionnaires


Participation des familles

Conseil des pensionnaires

Participation des pensionnaires


Participation des familles

Conseil des familles

Participation des pensionnaires


Participation des familles

Soirées des familles

Participation des pensionnaires

Participation des familles

Contrats avec les pensionnaires

Participation des pensionnaires


Participation des familles

Autres

Participation des pensionnaires


Participation des familles

Renseignements sur la structure

Type de chambres

Type de chambres : (il s'agit de l'aménagement de la structure plutôt que de ce qui est facturé pour la préférence quant à l'hébergement)

Nombre de chambres à 1 lit
Nombre de chambres à 2 lits
Nombre de chambres à 3 lits
Nombre de chambres à 4 lits
Autres (préciser)

Infirmerie autonome

No de chambres

Type de système de sécurité (préciser)

Année de construction

Date d'ouverture

Année(s) de rénovation (s'il y a lieu)

Nombre d'étages

Nombre d'unités et de lits

Couverture médic. d'urgence

Explication s'il y a lieu

Pharmacie

Explication s'il y a lieu

Laboratoire

Explication s'il y a lieu

Radiologie

Explication s'il y a lieu

Physiothérapie

Explication s'il y a lieu

Ergothérapie

Explication s'il y a lieu

Soins des pieds

Explication s'il y a lieu

Ophtalmologie/optométrie

Explication s'il y a lieu

Audiologie

Explication s'il y a lieu

Soins dentaires

Explication s'il y a lieu

Prothésiste dentaire

Explication s'il y a lieu

Technologie des sciences respiratoires

Explication s'il y a lieu

Serv. de santé mentale, c.-à-d. psychogériatrie

Explication s'il y a lieu

Transports

Explication s'il y a lieu

Autres (préciser)

Explication s'il y a lieu

Liens communautaires

Programme de bénévolat

Commentaires

Groupe de services

Commentaires

Interprètes

Commentaires

Interprètes culturels

Commentaires

Conseil consultatif

Commentaires

Conseil communautaire

Commentaires

Groupes confessionnels

Commentaires

Autres (décrire)

Commentaires

Services à la collectivité

Services à la collectivité (p. ex. : repas livrés à domicile, programmes de soins de jour, programmes des soins de courte durée)

Services partagés (s'il y a lieu)

/ Le personnel assure-t-il des services comme la buanderie, l'entretien ménager, l'alimentation et l'entretien auprès d'autres pensionnaires que ceux des soins de longue durée? Dans l'affirmative, combien?

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