CP 450 Toronto (Ontario) M7A 2J6 Par téléphone : 416-326-6203 Sans frais : 1-800-889-9768
Numéro de dossier
Révisé par Date (aaaa/mm/jj)
Fournir de l’information fausse dans cette demande constitue une infraction. En plus de toutes les accusations qui pourraient être portées, une fausse déclaration peut engendrer des délais dans le traitement de cette demande et entraînera son refus.
Huissier adjoint, Loi sur les huissiers Agent de recouvrement, Loi sur les services de recouvrement et de règlement de dette Enquêteur des renseignements personnels, Loi sur les renseignements concernant le consommateur Représentant des ventes, Loi sur les cimetières (révisée)
Nouvelle demande Demande de rétablissement Demande de renouvellement Pour le renouvellement ou le rétablissement, inscrire le numéro de permis
Nom Prénom Second prénom Date de naissance (aaaa/mm/jj)
Homme Femme
Numéro civique Bureau/App. Nom de la rue Case postale Ville/Municipalité Province Code postal
Oui Non Si non, joindre un permis de travail valide ou un document de résident permanent.
Description de l’activité; c. - à - d. emploi, école, sans emploi Nom et adresse complète de l’employeur ou de l’organisation
De (aaaa/mm/jj) Jusqu’au (aaaa/mm/jj)
Numéro de dossier de la DPC
4. Si une réponse à l’une ou l’autre des questions suivantes est « oui », joindre une feuille signée et datée mentionnant tous les détails ainsi que tout autre document pertinent.
Non Oui. Indiquer les renseignements complets sur une feuille séparée
Non Oui. Sur une feuille séparée, indiquer le type, la juridiction, l’autorisation, le numéro du permis ou de la nomination
Non Oui. Sur une feuille séparée, indiquer le type, la juridiction, l’autorisation, le numéro du permis ou de la nomination Déclaré précédemment
Non Oui. Sur une feuille séparée, indiquer tous les détails Déclaré précédemment
Par la présente, j’atteste que l’information fournie est au meilleur de ma connaissance, exacte et vraie.
Fait à ce jour de 20 . Signature du demandeur Nom en lettres moulées
Nom de l’employeur envisagé
Bureau/App. Suffix Numéro civique Nom de la rue Type de rue Direction Case postale Station Route rurale Lot/Partie/Édifice/Section Concession/Plan Ville/Municipalité Province Code postal
Numéro d’inscription de l’employeur
Par la présente, j’atteste que j’ai personnellement et de façon complète discuté de la réponse à chacune des questions de cette demande avec le demandeur avant de valider ce document et je suis persuadé que l’information fournie par le demandeur est au meilleur de ma connaissance, exacte et vraie, et que la demande devrait être accordée. De plus, j’atteste que je n’emploierai pas le demandeur au titre pour lequel cette demande s’applique jusqu’à ce que je reçoive son certificat d’inscription ou son permis.
Signature du signataire autorisé Nom et titre complet en lettres moulées
Dans le cadre de la loi selon laquelle cette demande est faite, je comprends que pour traiter cette demande ainsi que l’information contenue dans ce formulaire, la Ministère des Services au public et aux entreprises et de l’Approvisionnement, peut recueillir de l’information, ou divulguer de l’information, à des organisations étant en Ontario ou hors de l’Ontario incluant : le service chargé d’accorder les permis ou les organismes réglementaires, les organismes gouvernementaux de réglementation ou organismes d’application de la loi, le Registraire en matière de faillites, les agences d’évaluation du crédit, les associations professionnelles ou industrielles, les employeurs actuels et précédents ainsi que les employeurs avec qui je pourrais être associé pendant que ce permis ou cette inscription est valide. Sans se restreindre aux généralités de ce qui précède, je comprends que la collecte/la divulgation peut comprendre des renseignements provenant du Centre d’information de la police canadienne (C.I.P.C.)
Je comprends également que l’information recueillie conformément à cette demande et en lien avec la conduite à titre de licencié ou de personne qui s’inscrit en vertu de la Loi selon laquelle cette demande est faite, peut être partagée avec les organismes de réglementation et/ou les organismes d’application de la loi en Ontario ou à l’extérieur de la province et qu’une telle information peut être utilisée afin de déterminer mon état de permis ou d’inscription dans toutes les juridictions dans lesquelles je suis titulaire de permis ou que je suis inscrit ou que j’ai déposé une demande d’obtention de permis ou d’inscription.
Je comprends également que le Ministère peut aussi utiliser cette information afin d’effectuer des sondages concernant l’assurance de la qualité ou d’autres programmes similaires et peut communiquer avec moi à cette fin que ce soit directement ou par l’entremise d’un agent.
Je comprends également que le Ministère peut aussi divulguer au public par téléphone, par écrit ou par un autre moyen, incluant l’Internet, l’information de mon permis ou de mon inscription incluant les éléments suivants mais sans s’y limiter : statut, inscription, numéro du permis, dates applicables, nom commercial, personne d’affaires ressource, adresse d’affaires/de personne ressource, numéro de téléphone d’affaires/de la personne ressource et numéro de télécopieur d’affaires ainsi que le courriel d’affaires.
Je consens également à ce que le Ministère divulgue à mon employeur actuel, subséquent et/ou envisagé toute mesure prise et toute information recueillie concernant ce permis ou cette inscription.
Je consens à la cueillette, à l’utilisation et la divulgation de l’information aux fins énoncées ci-dessus et pour déterminer si je suis et demeure qualifié pour la délivrance de permis ou l’inscription pour toutes les juridictions.
Fait à ce jour de 20 . Signature du demandeur Nom et titre complet en lettres moulées
L’agent public qui peut répondre aux questions concernant la cueillette de cette information est : Ministère des Services au public et aux entreprises et de l’Approvisionnement CP 450 Toronto (Ontario) M7A 2J6 Téléphone : 416-326-6203 Sans frais : 1-800-889-9768