Dénomination sociale / conseil de banque / conseil tribal / réserve Nº de constitution en société
Fédéral Provincial Territorial
Prénom Nom Deuxième Prénom Nº de téléphone (y compris le code régional) : Courriel Adresse municipale Ville Province Code postal
Adresse municipale Ville Province ON Code postal Rôle d'imposition municipal : nº Dossier de maison : nº
Nº de résidence et nom de la rue Ville Province Code postal
Prix proposé pour ma vérification : $ − moins toute remise $ = coût admissible de ma vérification $
Si le coût admissible égale ou dépasse 300 $, la subvention de vérification du rendement énergétique domiciliaire = 150 $.
Si le coût admissible est inférieur à 300 $, la subvention de vérification du rendement énergétique domiciliaire = coût admissible $ × 50 % = $.
Nom du représentant autorisé Signature Date
Au nom de l'entreprise de service, j'ai effectué la vérification énergétique résidentielle de l'habitation qui fait l'objet de cette demande, et je confirme que les renseignements contenus dans ce formulaire sont exacts et identiques à ceux du dossier électronique transmis à RNCan et au gouvernement de l'Ontario.
Nom de l'entreprise de service Numéro de téléphone de l'entreprise de service Nom du conseiller en énergie Signature Date de la vérification prérénovations
Veuillez poster l'exemplaire A au bureau du Programme ontarien de vérification énergétique résidentielle, Ministère de l'Énergie, 880, rue Bay, 3e étage, Toronto ON M7A 2C1. L'exemplaire B doit être conservé par l'entreprise de service et l'exemplaire C remis au ou à la propriétaire.