Tribunal d’appel en matière de permis
Renseignements importants
Dans l’affaire du dossier du Tribunal d'appel en matière de permis numéro No du dossier du Tribunal
Je, le appelant(e), Nom du appelant(e) : Nom Nom du appelant(e) :Prénom retire mon appel devant le Tribunal. Je comprends qu’en retirant mon appel, mon dossier sera fermé et que je n’aurai plus droit à une audience devant le Tribunal concernant cette affaire.
J’ai envoyé copie du présent avis de retrait à l’intimé ou à son représentant, Nom de l’intimé ou de son représentant : Nom Nom de l’intimé ou de son représentant :Prénom
Télécopieur Messagerie Livraison en personne Courrier ordinaire
au numéro de télécopieur/à l’adresse qui suit
numéro, nom de la rue, no de bureau ou d’appartement Ville Province Code postal
ou numéro de télécopieur où l’Avis de retrait a été envoyé
Nom en caractères d’imprimerie Signature Date (aaaa/mm/jj)
Le Tribunal d'appel en matière de permis recueille les renseignements personnels demandés dans ce formulaire aux termes de l’article 3 de la Loi de 1999 sur le Tribunal d’appel en matière de permis. Ces renseignements serviront à décider des appels aux termes de la Loi. Après qu’un appel a été déposé, tous les renseignements peuvent être rendus publics. Toute question concernant cette collecte de renseignements peut être adressée au Tribunal d'appel en matière de permis, au 416-325-1060, ou sans frais au 1-888-444-0240.