Programmes publics de médicaments de l’Ontario 5700 rue Yonge, 3e étage Toronto ON M2M 4K5
Veuillez renvoyer le formulaire d’inscription rempli et tout autre renseignement pertinent à l’adresse suivante : Programmes publics de médicaments de l’Ontario, Présentation de preuves des patients, 5700, rue Yonge, 3e étage, Toronto ON M2M 4K5. Par télécopieur : 416 327-8123. Par courriel : PatientSubmission.OPDP@ontario.ca.
Nom de l’organisme
Nº d’unité Nº de la rue Nom de la rue Case postal Ville Province Code postal
Site Web
Nom de famille Prénom Middle Initial
Les patients Les dispensateurs de soins Autre (préciser)
Nombre de members
Téléphone Poste Courriel Autre (préciser)
Énoncé de mission ou objet de l’organisme
Sans but lucratif Organisme de charité enregistré
Non Oui
Non Oui (Nom du ou des fabricants)