Gouvernement de l'Ontario: Ministère de la Santé

À/Aux :

Nom de la personne

ATTENDU QUE j'ai des motifs valables de croire que la personne susnommée peut venir ou être amenée en Ontario en provenance de/du/des :

Et que cette personne souffre d’un trouble mental d’une nature ou d’un caractère qui aura probablement

l’une ou l’autre des conséquences suivantes:

a) elle s’infligera des lésions corporelles graves,
b) elle infligera des légions corporelles graves à une autre personne,

à moins qu’elle ne soit placée sous la garde des autorités d’un établissement psychiatrique.

Par conséquent, je vous ordonne par le présent arrêté d’amener la personne susnommée à/au :

(nom de l’établissement psychiatrique)

(Le ministre de la Santé et des Soins de longue durée)

Date (jour / mois / année)