Régions du Centre-Est, du Centre-Quest et de Toronto 465 Davis Drive Newmarket L3Y 8T2 (905)954-4690
Régions du Sud-Quest, du Centre-Sud et du Centre-Quest 231 Dundas Street/231, rue Dundas London N6A 1H1 (519)675-7680
Régions du Nord et de l'Est 159 Cedar Street/159, rue Cedar Sudbury P3E 6A5 (705)564-3130
Date (aaaa/mm/jj)
Date d'entrée en vigueur des chagements
circonscrition desservie
Téléphone
Nouvel établissement
Nouveau propriétaire/exploitant
changement de la capacité en lits
augmentation
or
réduction
Nouveau directeur
Fermeture de l'établissement - raison
Nouveau numéro de permis
Éstablissement fonctionnant sous un nouveau nom
Autre - préciser:
No de permis
Nom de l'établissement
Adresse de l'établissement(rue, R.R., C.P.):
Ville
Province
Postal Code
Telephone
Nom du propriétaire/exploitant
Chèques libellés à l'ordre de
Adresse du propriétaire/exploitant(si elle diffère)
Si l'établissement apportient à une personne morale, donner le nom et le numéro d'engreistrement de la personne morale, ainsi uqe le nom des dirgeants/directeurs
Nom du gérant
Capacité en lits
Si les changements effectués ont une incidence sur les renseignements bancaires, veuillez noter qu'il faut soumettre à la Direction de l'approvisionnement et des services financiers une (directive concernant le règlement des frais d'entretien mensuels) dûment remplie et signée et précisant le mode de paiement choisi.
Superviseur du Bureau régional des foyers de soins spéciaux (nom en caractères )
Signature
Coordonnateur régional(nom en caractères d'imprimerie
Programme de médicaments de l'Ontario
Services pharmaceuiques
Chef, Approvisionnement et services financiers
Agent fiduciaire en chef, tuteur et curateur public
Bureau de commissaire des incendies
3592-41 (01/07)