Gouvernement de l'Ontario: Ministère de la Santé
et des Soins de longue durée

Foyers de soins spéciaux

Pensionnaire
Nom du pensionnaire (en caractères d'imprimerie):
Nom de l'etablissement:
Addresse:

No de permis du foyer de soins spéciaux:
Bureau ràgional des foyers de soins spéciaux:
Addresse:
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Totals
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Autorisation
Autorisation valide jusqu'au (date):

Signaturede l'agent du foyer de soins spéciaux

Date:

Remarque au fournisseur. Présenter la facture détaillée en trois exemplaires dans les 30 jours.

Les renseignements demandés dans cette formule sont nécessaires à l'application de la Loi sur les foyers de soins spéciaux, L.R.O. 1990, chap. H.12, et du règlement 636, R.R.O. 1990, tel que modifié. La collecte de ces renseignements vise principalement à faciliter l'évaluation des pensionnaires, leur traitement et la planification des programmes qui leur sont offerts. Pour se renseigner sur cette collecte, communiquer avec l'agent régional au Bureau régional des foyers de soins spéciaux - Services hospitaliers, soins de longue durée et services de santé mentale. Dans le Centre-Est, le Centre-Ouest et Toronto, s'adresser au bureau du Centre-Est, 465 Davis Drive, Newmarket, L3Y 8T2, 905 954-4690. Dans le Sud-Ouest, le Centre-Sud et le Centre-Ouest, s'adresser au bureau du Sud-Ouest, 231, rue Dundas, London, N6A 1H1, (519) 675-7680. Dans les régions du Nord et de l'Est, s'adresser au bureau du Nord, 159, rue Cedar, Sudbury, P3E 6A5, (705) 564-3130.

Blanc - Bureau régional des foyers de soins spéciaux
Rose - Établissement

2002-41 (01/07)
7530-4991