Gouvernement de l'Ontario : Ministère des Services  sociaux et communautaires

Bureau des obligations familiales
CP 200 Succ. A
Oshawa  ON L1H 0C5

Affidavit de chèque perdu

Je soussigné(e),
de
, déclare sous serment ce qui suit :

1.




de
$
qui aurait été tiré par le Bureau des obligations familiales sur un compte à la BANQUE ROYALE DU CANADA, à

du Bureau des obligations familiales.

2. J’atteste également ne pas avoir reçu ce montant sous une autre forme.

3. Dans le cas où un double de chèque libellé à mon ordre me serait délivré, je m’engage à ne pas encaisser, endosser ou céder le chèque initial s’il venait en ma possession, et de faire parvenir ce dernier chèque au ministère des Services sociaux et communautaires.

4. Si le ministre des Finances subit une perte par suite de la délivrance d’un double de chèque, j’accepte de le dédommager pour les coûts, intérêts et dépenses qu’il pourrait engager ou les dommages qu’il pourrait subir par suite d’une réclamation faite par moi ou mes ayants droit, endossataires ou cessionnaires concernant le chèque initial ou le double de chèque, et j’autorise par la présente le ministre des Finances à en déduire le montant de toute somme future qu’il me doit.

5. À ma connaissance, ce chèque n’a pas été encaissé ni déposé dans l’un de mes comptes.






Instructions : Envoyez par la poste votre formule dûment remplie au :   Bureau des obligations familiales CP 200 Succ. A, Oshawa  ON L1H 0C5

***Nota : Vous pouvez obtenir auprès du Bureau des obligations familiales le numéro du chèque, son montant, sa date d’émission et le numéro de dossier, afin de les mentionner sur la formule avant de la faire certifier. Pour plus de renseignements, veuillez communiquer avec le Bureau des obligations familiales au 416 326-1817 ou au 1 800 267-4330.