Sur l'avis de son médecin traitant, je soussigné(e), (nom en caractères d'imprimerie)
dirigeant responsable de/du (établissement psychiatrique)
transfère par les présentes (nom et prénoms du/de malade en caractères d'imprimerie)
(adresse personnelle)
à (établissement psychiatrique)
des dispositions ayant été prises avec le dirigeant responsable de cet établissement.
REMARQUE : La partie suivante de la présente note doit être remplie :
A. Le/la malade est en cure facultative ou volontaire. B. Le/la malade fait l'objet d'une demande d'évaluation. (Une copie du document autorisant la détention est jointe à la présente note.) C. Le/la malade est en cure obligatoire. (Une copie du document autorisant la détention est jointe à la présente note.)
D. Les biens du/de la malade sont sous la gestion d'un avocat en vertu d'une procuration relative à ces biens. E. Les biens du/de la malade sont sous la gestion du tuteur et curateur public. (Joindre un certificat d'incapacité de gestion des biens) F. Les biens du/de la malade sont sous la gestion d'un tuteur nommé par le tribunal (autre que le tuteur et curateur public)
(nom du l'avocat ou du tuteur nommé par le tribunal)
___________________________________________________(signature du dirigeant responsable)
Fait le (jour / mois / année)
6432-41 (00/12)* 7530-4977