Gouvernement de l’Ontario : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

Vous devez également fournir les documents suivants :

1. Copie du certificat d’inscription de l’Ontario.
2. Copie de votre certificat du CMFC ou du CRMCC
3. Preuve d’adhésion à l’ACPM.
4. Preuve de privilèges hospitaliers.

Conformément à la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée
Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée est autorisé à réunir les renseignements personnels demandés dans cette formule pour la bonne administration de ses Programmes pour les médecins en vertu de la disposition 6 (1) 4. ou de l’alinéa 6 (2) b) de la Loi sur le ministère de la Santé et des Soins de longue durée, L. R.O. 1990, chap. M. 26. Ces renseignements personnels serviront à évaluer, vérifier et contrôler l’admissibilité à un programme pour les médecins et à une subvention. Pour se renseigner sur cette collecte de renseignements, il convient de s’adresser au chef du Programme des services aux régions insuffisamment desservies soit en écrivant au 159, rue Cedar, bureau 402, Sudbury ON P3E 6A5, soit en composant le 705 564-7280 ou le 1 866 727-9959.

Consentement
Je consens à coopérer entièrement avec le ministère de la Santé et des Soins de longue durée, Programmes des services aux régions insuffisamment desservies ou ses mandataires, pour toute évaluation du programme par la Direction. Je consens également à la divulgation de renseignements personnels me concernant, contenus dans les dossiers du ministère de la Santé et des Soins de longue durée ayant trait au Programme des services aux régions insuffisamment desservies, à la Direction ou à ses mandataires aux fins de l’évaluation du programme, ainsi qu’aux hôpitaux, cliniques ou autres établissements de santé des collectivités reconnues par le ministère comme insuffisamment desservies de même qu’aux représentants de ces collectivités à des fins de recrutement.

Signature