Présenter cette formule au Bureau régional des foyers de soins spéciaux. La formule peut également servir à déterminer le coût estimatif d'un traitement.
Non
Nom de famille du client de l'établissement
Prénom
Adresse
Nom de l'établissement
Adresse de l'établissement
Ville
Province
Code postal
Téléphone
No de permis
No de régime du client
Date du service (jj/mm/aaaa)
Code dentaire int
Code de procédure
Flanc
Description verbale abrégée
Honoraires exigés$
Honoraires approuvés$
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
Renseignement supplémentaires, diagnostic, procédures, complications ou autre traitement proposé
Total des honoraires du dentiste
Total des fraise de laboratoire
Coût total
Ceci est un état exact des services rendu et des honoraires facturés (errours et omissions exclues).
Singature du dentiste
Date
Signature du dentiste consultant
Les honoraires facturés seront remboursés en fonction des honoraires suggérés par l'ODA l'année précédente dans le guide intitulé Suggested Fee Guide for General Practitioners and Denturist Association.
Chaque client peut obtenir le remboursement d'honoraires maximum de 1 500 $ par année civile. Les couronnes, les ponts et les traitements de canal seront remboursés au taux de 75% des honoraires en vigueur l'année précédente.
Le coût des dentiers sera remboursé une fois tous les deux (2) ans. Le coût du détartrage sera remboursé pour 4 minutes par dent tous les six mois.
3653-41 (01/07)