Gouvernement de l'Ontario: Ministère de la Santé Soins de longue durée Foyers de soins spéciaux

Demande de financement (pour médicaments d'ordonnance non couverts par le Programme de médicaments de l'Ontario)

Directives:

1. Inscrire les reseignements demandés en caractéres d'imprimerie lisibles.
2. Envoyer par télécopieur ou par la poste au Bureau régional des foyers de soins spéciaux.

Nom du pensionnair

No de compte du pensionnaire

Nom et adresse de l'établissement

No de permis de l'établissement

Nom du médicament prescrit

Coût

Raison de l'usage du médicament

Coût mensuel estimatif

Nom du médecin qui a rédigé l'ordonnance

Le PMO offre-t-il un médicament de remplacement approprié

Préciser si le médicament
a été descountinué/radié du PMO
n'a jamais été pris en charge par le PMO
autre(préciser)

Bureau régional des foyers de soins spéciaux

Signature de l'employé du Bureau régional des foyers de soins spéciaux

Date

Foyer de soins spéciaux - Programme de santé mentale

Autorisé:

Date

Les renseignements personnels demandés dans cette formule sont nécessaires á l'application de la Loi sur les foyers de soins spéciaux, L.R.O. 1990, chap. H.12 et du réglement 636, R.R.O. 1990, tel que modifié. La collecte de ces renseignements vise principalement á faciliter l'évaluation des pensionnaires, leur traitement et la planificationdes programmes qui leur sont offerts. Pour se renseigner sur cette collecte, communiquer avec l'agent régional au Bureau régional des foyers de soins spéciaux - Services hospitaliers, soins de longue durée et services de santé mentale. Dans le Centre-Est, le Centre - Quest et Toronto, s'adresser au bureau du Centre - Est, 465 Davis Drive, Newmarket, L3Y 8T2, 905-954-4690. Dans le Su-Quest, le Centre-Sud et le Centre-Quest, s'adresser au bureau du Sud-Quest, 231, rue Dundas, London, N6A 1H1. (519) 675-7680. Les résidents du Nord et de l'Est peuvent s'adresser au bureau du Nord, 159, rue Cedar, Sudbury, P3E 6A5. (705) 564-3130.

Blanc - Dossier du ministére
Canair - Dossier du patient

3651-41 (01/07)