Gouvernement de l'Ontario : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

Relevé quotidien de l'établissement de bains

Nom de l'établissement
Nom de l'exploitant
Date

Analyse de l'eau (toutes les heures)

Chlore actif libéré

Une demi-heure avant ouverture
mg/L

  (1)0100   (2)0200   (3)0300   (4)0400
  (5)0500   (6)0600   (7)0700   (8)0800
  (9)0900   (10)1000   (11)1100   (12)1200

  (1)1300   (2)1400   (3)1500   (4)1600
  (5)1700   (6)1800   (7)1900   (8)2000
  (9)2100   (10)2200   (11)2300   (12)2400

Brome résiduel total

Une demi-heure avant ouverture
mg/L

  (1)0100   (2)0200   (3)0300   (4)0400
  (5)0500   (6)0600   (7)0700   (8)0800
  (9)0900   (10)1000   (11)1100   (12)1200
  (1)1300   (2)1400   (3)1500   (4)1600
  (5)1700   (6)1800   (7)1900   (8)2000
  (9)2100   (10)2200   (11)2300   (12)2400

Une demi-heure avant ouverture

  (1)0100   (2)0200   (3)0300   (4)0400
  (5)0500   (6)0600   (7)0700   (8)0800
  (9)0900   (10)1000   (11)1100   (12)1200
  (1)1300   (2)1400   (3)1500   (4)1600
  (5)1700   (6)1800   (7)1900   (8)2000
  (9)2100   (10)2200   (11)2300   (12)2400

Température

Une demi-heure avant ouverture
°C

  (1)0100   (2)0200   (3)0300   (4)0400
  (5)0500   (6)0600   (7)0700   (8)0800
  (9)0900   (10)1000   (11)1100   (12)1200
  (1)1300   (2)1400   (3)1500   (4)1600
  (5)1700   (6)1800   (7)1900   (8)2000
  (9)2100   (10)2200   (11)2300   (12)2400

Analyse et relevés quotidiens

Alcalinité totale mg/L
Appels urgent m. s.

Chlore résiduel total mg/L
Disjoncteur de mise à la terre m. s.

Concentration d'acide cyanurique mg/L
Nombre d'usagers personnes

Potentiel d'oxyréduction mV
Relevé du compteur d'eau m³

Renouvellement de l'eau

Vidange complète Heure m. s.
Inspection des raccords, couvercles, etc. Heure m. s.

Remplissage du bassin Heure m. s.

Autres incidents notables (urgences, sauvetages, pannes d'équipement, etc.)

Signature de l'agent chargé des relevés

Remarque : ce relevé doit être conservé pendant un an.
Continuer au verso de la feuille, si nécessaire.

3056-64 (89/05)