Gouvernement de l'Ontario: Ministère de la Santé et des Soins de longue durée
Déclaration de désaccord avec le dossier clinique en vertu de l’article 36 de la
Loi sur la santé mentale
Destinataire : Dirigeant(e) responsable de(nom de l’établissement psychiatrique))
Je soussigné(e),(écrire vos nom et prénom en lettres moulées)
de, (adresse)
déclare par la présente être en désaccord avec les renseignements contenus dans le dossier clinique de (nom du patient/de la patiente)
No de recueil
et demande que la présente “Déclaration de désaccord” soit annexée au dossier clinique susmentionné parce que la ou les corrections demandées n’ont pas été effectuées.
Renseignement figurant dans le dossier clinique
Désaccord/Renseignement corrigé
Renseignement figurant dans le dossier clinique
Désaccord/Renseignement corrigé
Renseignement figurant dans le dossier clinique
Désaccord/Renseignement corrigé
Renseignement figurant dans le dossier clinique
Désaccord/Renseignement corrigé
Renseignement figurant dans le dossier clinique
Désaccord/Renseignement corrigé
Renseignement figurant dans le dossier clinique
Désaccord/Renseignement corrigé
Renseignement figurant dans le dossier clinique
Désaccord/Renseignement corrigé
Renseignement figurant dans le dossier clinique
Désaccord/Renseignement corrigé
Renseignement figurant dans le dossier clinique
Désaccord/Renseignement corrigé
Renseignement figurant dans le dossier clinique
Désaccord/Renseignement corrigé
Renseignement figurant dans le dossier clinique
Désaccord/Renseignement corrigé
Renseignement figurant dans le dossier clinique
Désaccord/Renseignement corrigé
Renseignement figurant dans le dossier clinique
Désaccord/Renseignement corrigé
signature
Fait le
jour
mois
année
1469–41 (99/08)*
7530–4747