Government of Ontario : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

Programmes publics de médicaments de l’Ontario (PPMO)
Direction de la mise en œuvre des programmes de médicaments
5700 rue Yonge, 3e étage
Toronto ON  M2M 4K

Demande d’Elaprase ®

Veuillez faire parvenir le formulaire dûment rempli et tous les autres renseignements pertinents par télécopieur au 416 327–7526 ou sans frais au 1 866 811–9908. Vous pouvez aussi les envoyer à la Direction du Programme d’accès exceptionnel (PAE), 3e étage, 5700, rue Yonge, Toronto ON M2M 4K5. Pour obtenir ce formulaire ou d’autres formulaires du PAE, veuillez consulter http://www.health.gov.on.ca/fr/pro/programs/drugs/eap_mn.aspx

L’administrateur en chef des programmes publics de médicaments de l’Ontario prend en considération les demandes de produits médicamenteux ne figurant pas dans le Formulaire de médicaments de l’Ontario en vertu du Programme d’accès exceptionnel (PAE). Le présent formulaire vise à faciliter les demandes de médicaments dans le cadre du PAE. L’administrateur en chef peut exiger des documents supplémentaires à l’appui de la demande. Veuillez fournir tous les renseignements pertinents dans chaque partie afin de ne pas retarder le traitement de votre demande.

Partie 1 – Renseignements sur le prescripteur

  

Type de prescripteur


Adresse postale


N° de télécopieur
N° de téléphone
Partie 2 – Renseignements sur le patient



Numéro d’Assurance-santé de l’Ontario

- -

Sexe

   


      

Partie 3 – Médicament, dosage et posologie


Partie 4 – Renseignements cliniques – Nouvelle demande

Veuillez fournir le rapport du test enzymologique ET le rapport de l’analyse des mutations

Détails sur les fonctions musculo-squelettiques





et les résultats de l’évaluation orthopédique, le cas échéant






Partie 5 – Renseignements cliniques – Demande de renouvellement

Veuillez fournir le rapport sur l’état neurocognitif évalué par un psychologue clinique (tous les 3 à 5 ans, rapport de consultation requis) et les résultats d’audiométrie, le cas échéant.

Détails sur les fonctions musculo-squelettiques





et les résultats de l’évaluation orthopédique, le cas échéant






Partie 6 – Médicaments utilisés à l’heure actuelle et autres conditions de comorbidité


Les renseignements demandés dans ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé, L.O. 2004, chap. 3, annexe A (LPRPS) et de l’article 13 de la Loi sur le régime de médicaments de l’Ontario, L.R.O. 1990, chap. O. 10, et ils seront utilisés conformément à la LPRPS, de la manière décrite dans la « Déclaration concernant les pratiques en matière d’information du ministère de la Santé et des Soins de longue durée », que l’on peut consulter sur www.health.gov.on.ca. Si vous avez des questions sur la collecte ou l’utilisation de ces renseignements, veuillez téléphoner au Service d’assistance du Programme de médicaments de l’Ontario, au 1 800 668–6641, ou communiquer avec le directeur, Direction de la mise en œuvre des programmes de médicaments, 5700, rue Yonge, 3e étage, Toronto ON  M2M 4K5.