Gouvernement de l'Ontario : Commissaireaux mineset aux terres

Demande de calcul de l’indemnité à payer au titre des droits de surface

Aux termes du paragraphe 79 (3) de la Loi sur les mines, L. R. O. 1990, chap. M.14

Les renseignements personnels contenus dans la présente formule sont recueillis en vertu de la Loi sur les mines, L.R.O. 1990, chap. M.14, et serviront à la correspondance. Adresser toute question sur la collecte de ces renseignements au commissaire aux mines et aux terres, C.P. 330, 700, rue Bay, 24^e étage, Toronto (Ontario), M5G 1Z6.

Auteur de la demande

N° de téléphone ( )

N° de rue Unité/Bureau/App.
Nom de rue
Cité, ville ou village
Province/État
Pays
Code postal

Avocat ou représentant de l’auteur de la demande (s’il y a lieu)

N° de téléphone ( )

N° de rue Unité/Bureau/App.
Nom de rue
Cité, ville ou village
Province/État
Pays
Code postal

Propriété visée par la demande Division des mines
Lot/concession/canton

N° de claim

Exposer brièvement les motifs de la demande

Indiquer le montant offert à titre d’indemnité et celui attendu

Nom de l’autre partie

N° de téléphone ( )

N° de rue Unité/Bureau/App.
Nom de rue
Cité, ville ou village
Province/État
Pays
Code postal

Signature

Date (aaaa/mm/jj)

"Site Web de la Section des terrains miniers : http://www.mndm.gov.on.ca/mndm/mines/lands/default_f.asp"

0253F (04/2006)

English Version Available