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33, rue King Ouest CP 625 Oshawa ON L1H 8E9
1 866 ONT-TAXS 1 866 668-8297
S’applique aux achats effectués entre le 1er juillet 2010 et le 28 février 2011
Loi de 1996 sur la réglementation des alcools, du cannabis et des jeux et la protection du public
Guide disponible par le biais du site ontario.ca/finances, à la page Web 3062 : Guide pour remplir la demande de remboursement – Sommaire et Annexe
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Bière
Dénomination sociale Adresse
Numéro d’identification *
Entreprise individuelle Société de personnes Personne morale Autre Autre - préciser
Nom de famille Prénom Initiale du deuxième prénom Titre Nº de téléphone (y compris ind. rég.)
Nº d’unité Nº de la rue Nom de la rue Case postale Ville/Village Province/État Code postal
Oui Non Si oui, veuillez apposer votre signature
La présente demande doit être signée par un(e) signataire autorisé(e). Toute fausse déclaration faite dans une demande constitue une infraction. J’atteste par la présente que l’information et les documents fournis en rapport avec la présente demande sont, autant que je sache, exacts, complets et véridiques. J’atteste en outre que la taxe et les montants au titre de la taxe exigibles en vertu de la Loi de 1996 sur la réglementation des alcools, du cannabis et des jeux et la protection du public sur les produits faisant l’objet de la présente demande de remboursement ont été remis au ministre ou versés à la (aux) personne(s) auprès de laquelle (desquelles) le produit a été acheté afin d’être ensuite remis au ministre. Je déclare en outre qu’aucune compensation n’est disponible à l’égard de la perte du produit, et que je n’ai reçu aucune compensation ni n’entend demander quelque compensation à l’égard de telle perte, autrement que par le biais de la présente demande.
Nom Titre Nº de téléphone Signature Date
Avertissement Des pénalités pourraient être imposées si l’auteur d’une demande de remboursement a faussement représenté un fait important sur sa demande ou en rapport avec celle-ci, ou encore, sur une facture présentée à l’appui de la demande. Des accusations pourraient être portées et des amendes imputées si une personne obtient ou tente d’obtenir un remboursement par des moyens trompeurs, mensongers ou par tout autre moyen frauduleux.
La présente demande ainsi que tout remboursement demeurent assujettis à une vérification par le ministère des Finances.
Documents justificatifs joints Chèque nul Reçu le :
numéro ROC
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Numéro d’identification
Guide disponible sur le site ontario.ca/finances à la page Web 3062
Dénomination sociale
Année Mois Jour
Remplissez un sommaire et une annexe distincts pour chaque type de perte. Volé Détruit (par ex. dans un incendie) Perdu (par ex. dans un accident de la route)