A. Le bâtiment appartient à l’auteur de la demande Oui Non
B. Renseignements sur les dimensions et le poids (pas chargés sur le véhicule) Longueur Largeur – avec l’avant-toit Hauteur Poids - Approximatif
C. Renseignements sur les dimensions et le poids (chargés sur le véhicule) Longueur Largeur – avec l’avant-toit Hauteur Poids - Approximatif
D. Emplacement existant du bâtiment Adresse – rue et numéro Comté/Canton Cité/ville Lot/Concession (le cas échéant)
E. Destination proposée du bâtiment Adresse – rue et numéro Comté/Canton Cité/Ville Lot/Concession (le cas échéant)
F. Numéro du permis de construire (Ce numéro doit être donné si le bâtiment sera adjacent à une autoroute principale) Numéro du permis d’entrée
G. Itinéraire exact (Liste complète de toutes les grandes autoroutes et routes municipales) Distance (km)
H. Renseignements sur le véhicule Véhicule commercial à moteur Nbre d’essieux No d’immatriculation PBEV
Remorque Nbre d’essieux No d’immatriculation PBEV
I. Date proposée du déplacement (aaaa/mm/jj) Heure proposée du déplacement
J. Renseignements sur l’assurance : J’atteste par la présente que je détiens une assurance de la responsabilité civile en vertu d’un contrat d’assurance automobile avec : Nom de la compagnie d’assurance Numéro de la police d’assurance
Il est ainsi attesté que le(a) soussigné(e) est en conformité avec les exigences de l’assurance d’une « autorisation de déplacer des bâtiments existants sur les autoroutes principales », tel qu’indiqué dans la demande ci-jointe. J’accepte de prendre les précautions nécessaires pour protéger mes intérêts aux fins de la bonne exécution du déplacement.
X
Personnel présent Oui Non Adresse
Date et heure du déplacement acceptées par la Police provinciale de l’Ontario (aaa/mm/dd) à .
Aux conditions suivantes :
Je soussigné(e), auteur de la demande, comprends qu'en vertu du paragraphe 110 (5) du Code de la route de l'Ontario, le propriétaire ou l'utilisateur d'un véhicule lourd, d'une charge, d'un objet ou d'une construction, ou celui qui en assure le déplacement, pour lesquels une autorisation est accordée demeurent responsables des dommages qui peuvent être causés à la voie publique ou à la construction en raison de la conduite, de l'utilisation ou du déplacement de ce véhicule lourd, de cette charge, de cet objet ou de cette construction.
L’autorisation sera communiquée à l’auteur de la demande de la façon suivante :
Remarque : Le propriétaire du bâtiment a la responsabilité de contacter toutes les personnes concernées en cas de changement de la date ou de l’heure du déplacement prévu, ou de tout autre renseignement relatif au déplacement. Voir la liste ci-jointe énumérant les noms et adresses des personnes-ressources pour les signatures requises ci-dessus.
Remarque : La demande ci-dessus ne sera traitée que si elle est dûment remplie et signée. Il faut compter quatorze jours ouvrables pour la délivrance de l'autorisation.
Remarque : Touts les permis municipals et la confirmation de la police provinciale de l’Ontario dûment être soumit avant que le permis d’Ontario est émit.
SR-E-135F (03/2007)
© 2007 Imprimeur de la Reine pour l’Ontario