Gouvernement de l'Ontario : Ministère des Transports

Lettre d’autorisation concernant la demande d’autorisation de déplacer des bâtiments existants sur les autoroutes principales

Propriétaire du bâtiment
           

           
   

   

Entrepreneur assurant le déplacement


       

           
   

   

Description du bâtiment et du déplacement (Cochez la réponse applicable)

A. Le bâtiment appartient à l’auteur de la demande

B. Renseignements sur les dimensions et le poids (pas chargés sur le véhicule)
   
   

C. Renseignements sur les dimensions et le poids (chargés sur le véhicule)
   
   

D. Emplacement existant du bâtiment




E. Destination proposée du bâtiment




F. Numéro du permis de construire


G. Itinéraire exact


H. Renseignements sur le véhicule
     

        

I. Date proposée du déplacement

J. Renseignements sur l’assurance : J’atteste par la présente que je détiens une assurance de la responsabilité civile en vertu d’un contrat d’assurance automobile avec :



Il est ainsi attesté que le(a) soussigné(e) est en conformité avec les exigences de l’assurance d’une « autorisation de déplacer des bâtiments existants sur les autoroutes principales », tel qu’indiqué dans la demande ci-jointe. J’accepte de prendre les précautions nécessaires pour protéger mes intérêts aux fins de la bonne exécution du déplacement.

Bell Téléphone
Signature

X



Personnel présent



Ontario Hydro
Signature

X



Personnel présent



Services municipaux Électricité
Signature

X



Personnel présent



Câbles Télévision
Signature

X



Personnel présent



Ville Municipalité de


Signature

X



Personnel présent



Police provinciale de l’Ontario
Signature

X


Personnel présent



Date et heure du déplacement acceptées par la Police provinciale de l’Ontario
.

Aux conditions suivantes :

A. Tous les frais doivent être payés avant la délivrance de l’autorisation.
B. Le ministère se réserve le droit d’annuler l’autorisation n’importe quand, sans préavis.
C. Il est de la responsabilité de l’auteur de la demande d’obtenir toutes les approbations nécessaires.
D. Le déplacement ne peut avoir lieu que pendant les heures du jour, les jours de semaine uniquement . Les autorisations ne sont PAS délivrées pour des déplacements pendant les fins de semaine ou les jours fériés.
E. Il est de la responsabilité de l'auteur de la demande (ou de la personne assurant le déplacement) de faire le nécessaire pour obtenir une escorte de police. L’heure du déplacement est laissée à la discrétion de la police.
F. L'auteur de la demande a la responsabilité d'aviser tous les services d'intervention en cas d'urgence (ambulance, pompiers) dans la région de l'itinéraire projeté et d'indiquer la date du déplacement projeté et l'itinéraire projeté.

Je soussigné(e), auteur de la demande, comprends qu'en vertu du paragraphe 110 (5) du Code de la route de l'Ontario, le propriétaire ou l'utilisateur d'un véhicule lourd, d'une charge, d'un objet ou d'une construction, ou celui qui en assure le déplacement, pour lesquels une autorisation est accordée demeurent responsables des dommages qui peuvent être causés à la voie publique ou à la construction en raison de la conduite, de l'utilisation ou du déplacement de ce véhicule lourd, de cette charge, de cet objet ou de cette construction.

Signature de l’auteur de la demande

X


L’autorisation sera communiquée à l’auteur de la demande de la façon suivante :

(cochez la réponse applicable)



Remarque : Le propriétaire du bâtiment a la responsabilité de contacter toutes les personnes concernées en cas de changement de la date ou de l’heure du déplacement prévu, ou de tout autre renseignement relatif au déplacement. Voir la liste ci-jointe énumérant les noms et adresses des personnes-ressources pour les signatures requises ci-dessus.

Remarque : La demande ci-dessus ne sera traitée que si elle est dûment remplie et signée. Il faut compter quatorze jours ouvrables pour la délivrance de l'autorisation.

Remarque : Touts les permis municipals et la confirmation de la police provinciale de l’Ontario dûment être soumit avant que le permis d’Ontario est émit.

SR-E-135F (03/2007)

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