Gouvernment de l'Ontario: Ministère des Services sociaux et communautaires

Bureau des obligations
familiales
C.P. 220
Downsview ON M3M 3A3

FORMULE DE RENSEIGNEMENTS RELATIFS À L'ORDONNANCE DE RETENUE DES ALIMENTS

Loi de 1996 sur les obligations familiales et l'exécution des arriérés d'aliments

Formule 2

N° de dossier du tribunal

Nom du tribunal

Lieu

REMARQUE : Veuillez écrire en caractères d'imprimerie. Remplissez uniquement les parties A et B. Les parties C, D, E et F sont réservées au tribunal.

A. RENSEIGNEMENTS POUR LE BUREAU DES OBLIGATIONS FAMILIALES

RENSEIGNEMENTS SUR LES PARTIES

N° de dossier du Bureau des obligations familiales (s'il est connu)

Payeur

Nom du payeur

Date de naissance (jj/mm/aaaa)

Sexe M
F

Adresse

N° civique

Unité/Suite/App.

Rue

Ville

Province

Code postal

N° d'assurance sociale

Nom de jeune fille de la mère du payeur

Langue préférée

N° de téléphone résidentiel

N° de téléphone d'affaires

N° de téléphone cellulaire

Bénéficiaire

Nom du bénéficiaire

Date de naissance (jj/mm/aaaa)

Sexe M
F

Adresse

N° civique

Unité/Suite/App.

Rue

Ville

Province

Code postal

N° d'assurance sociale

Nom de jeune fille de la mère du bénéficiaire

Langue préférée

N° de téléphone résidentiel

N° de téléphone d'affaires

N° de téléphone cellulaire

EMPLOI DU PAYEUR

Nom de l'employeur/de la source de revenu

Adresse du bureau de la paie

N° civique

Unité/Suite/App.

Rue

Ville

Province

Code postal

Travailleur indépendant (indiquez la raison sociale et l'adresse de l'entreprise)

Sans emploi

Bénéficiaire de prestations familiales ou d'une autre forme d'aide sociale

Bénéficiaire de prestations d'assurance-emploi

Autre (indemnités d'accident de travail, prestations de retraite, etc.)

Le bénéficiaire ne sait pas

RENSEIGNEMENTS SUR L'ORDONNANCE ALIMENTAIRE L'ordonnance alimentaire modifie-t-elle une ordonnance alimentaire antérieure?
Oui
Non
Dans l'affirmative, indiquez la date de l'ordonnance antérieure

LES PARTIES C, D, E ET F SONT RÉSERVÉES AU TRIBUNAL

B. L'ordonnance de retenue des aliments ci-jointe a trait à une ordonnance alimentaire
qui déclare que : (Nom du payeur)
est tenu(e) de verser des aliments pour les personnes suivantes :

Nom	Date de naissance (jj/mm/aaaa)	Montant à verser	Fréquence	Début des versements (jj/mm/aaaa)	Fin des versements (s'il y a lieu) (jj/mm/aaaa)
Conjoint a. a. Nom	a. Date de naissance	a. Montant à verser$	a. Fréquence	a. Début des versements	a. Fin des versements (s'il y a lieu)
Autres personnes à charge b. b. Nom	b. Date de naissance	b. Montant à verser$	b. Fréquence	b. Début des versements	b. Fin des versements (s'il y a lieu)
c. c. Nom	c. Date de naissance	c. Montant à verser$	c. Fréquence	c. Début des versements	c. Fin des versements (s'il y a lieu)
d. d. Nom	d. Date de naissance	d. Montant à verser$	d. Fréquence	d. Début des versements	d. Fin des versements (s'il y a lieu)
e. e. Nom	e. Date de naissance	e. Montant à verser$	e. Fréquence	e. Début des versements	e. Fin des versements (s'il y a lieu)
f. f. Nom	f. Date de naissance	f. Montant à verser$	f. Fréquence	f. Début des versements	f. Fin des versements (s'il y a lieu)

C. TYPE D'ORDONNANCE ALIMENTAIRE
provisoire
définitive

D. DÉPENSES SPÉCIALES

Nom de l'enfant ou des enfants	Date de naissance (jj/mm/aaaa)	Montant	Fréquence	Début des versements (jj/mm/aaaa)	Fin des versements (s'il y a lieu) (jj/mm/aaaa)
a. Nom	a. Date de naissance	a. Montant$	a. Fréquence	a. Début des versements	a. Fin des versements (s'il y a lieu)
b. Nom	b. Date de naissance	b. Montant$	b. Fréquence	b. Début des versements	b. Fin des versements (s'il y a lieu)
c. Nom	c. Date de naissance	c. Montant$	c. Fréquence	c. Début des versements	c. Fin des versements (s'il y a lieu)
d. Nom	d. Date de naissance	d. Montant$	d. Fréquence	d. Début des versements	d. Fin des versements (s'il y a lieu)
e. Nom	e. Date de naissance	e. Montant$	e. Fréquence	e. Début des versements	e. Fin des versements (s'il y a lieu)
f. Nom	f. Date de naissance	f. Montant$	f. Fréquence	f. Début des versements	f. Fin des versements (s'il y a lieu)

E. INDEXATION AU COÛT DE LA VIE (NE S'APPLIQUE PAS AUX ALIMENTS POUR LES ENFANTS)
Les aliments sont indexés conformément au par. 34(5) de la Loi sur le droit de la famille
Oui
Non
Si un autre mode d'indexation est utilisé, expliquez-le :

F. ARRIÉRÉ - Si l'ordonnance est rétroactive, si l'ordonnance est une ordonnance modificative ou si elle prévoit un calendrier de paiement de l'arriéré,

un arriéré est-il exigible à la date de l'ordonnance?
Non
Oui
Dans l'affirmative, le montant de l'arriéré = $
et l'arriéré est à payer comme suit (s'il y a lieu)

LES PARTIES A ET B ONT ÉTÉ REMPLIES PAR :(veuillez écrire en caractères d'imprimerie) Nom :
Titre : (si procureur d'une partie, indiquez laquelle)
N° de téléphone :