Loi de 2009 sur les services policiers interprovinciaux
Nom Prénom Seconde initiale Grade Numéro d’insigne
Années de service à titre d’agent de police Si l’agent est membre d’une unité spécialisée, années de service à titre de membre de l’unité Nº d’unité Numéro municipal Rue Ville/Municipalité Province Code postal
Numéro de permis de conduire Province émettrice
Oui Non
Oui Non Dans l’affirmative, prière d’en préciser les motifs et les dates.
Nouvelle nomination ou renouvellement Durée de la nomination demandée : Description générale des fonctions dont s’acquittera l’agent en Ontario : Lieu où il est prévu que l’agent s’acquitte de ces fonctions : Mécanisme d’encadrement de l’agent en Ontario : Évaluation des risques associés aux fonctions dont s’acquittera l’agent, y compris l’éventualité de l’utilisation d’armes à feu :
Oui Non Dans l’affirmative, prière de décrire la nature de la faute, en précisant les dates et les mesures disciplinaires qui ont été prises, le cas échéant.
Nom Prénom Seconde initiale Nº d’unité Numéro municipal Rue Ville Province Code postal
Si l’agent de police visé par la présente demande est nommé à titre d’agent de police en Ontario, je m’engage :
Les engagements ci-dessus restent en vigueur après que la nomination de l’agent de police visé par cette demande aura pris fin.
Nom Signature Date (aaaa/mm/jj)
Je suis conscient que l’agent visé par cette demande doit se conformer à la Loi de 2009 sur les services policiers interprovinciaux ainsi qu’à la Loi sur les services policiers et aux règlements de cette dernière qui suivent :
À ma connaissance, les renseignements que j’ai fournis sont complets et exacts.
Les renseignements personnels fournis sur ce formulaire sont recueillis en application de l’article 12 de la Loi de 2009 sur les services policiers interprovinciaux. Ils serviront à traiter la demande de nomination d’un agent de police extraprovincial à titre d’agent de police en Ontario en vertu de la partie III de la Loi de 2009 sur les services policiers interprovinciaux. Prière d’adresser les questions au sujet de la collecte de ces renseignements personnels au commandant local à qui est remis ce formulaire.
Renseignements sur l’agent visé par la demande :
Renseignements sur la nomination :
Renseignements sur le commandant extraprovincial faisant la demande :
Signature: