En lettres moulées s.v.p.
Ligne de piégeage demandée :
Nom de famille Prénom Seconde initiale
Nº d’unité Nº de la rue Nom de la rue Route rurale Case postal Village/Ville/Municipalité Province/État Code postal/ Code de zone
Domicile (incluant l’indicatif régional) Travail (incluant l’indicatif régional) Télécopieur (incluant l’indicatif régional)
Nº de carte Plein air de l’Ontario (version chasse) 708158 Date d’expiration(aaaa) Nº de trappeur 12
km À l’usage du Ministère
Oui Non À l’usage du Ministère
an(s) À l’usage du Ministère
Nombre de condamnations pour infractions de piégeage (fourrure) au cours des 5 dernières années À l’usage du Ministère
Nombre de transferts de lignes de piégeage enregistrées au cours des 10 dernières saisons de piégeage, avant la date de la présente demande À l’usage du Ministère
Tout faux renseignement fourni par le candidat invalide automatiquement la demande. Je déclare que les renseignements fournis dans la demande sont exacts.
Les renseignements personnels de ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi de 1997 sur la protection du poisson et de la faune et sont utilisés pour la délivrance d’un permis, l’identification du candidat, l’application de la loi, la gestion des ressources et les sondages sur les services à la clientèle. Pour de plus amples renseignements, veuillez vous adresser au directeur du district du MRN qui a délivré le permis.
Signature du candidat Date (aaaa/mm/jj)