Gouvernement de l'Ontario : Ministère des Services gouvernementaux et des Services aux consommateurs

Division des opérations relatives aux services aux consommateurs
77 rue Wellesley Ouest
Toronto ON  M7A 2J6
CP 450
Téléphone :      416-326-6203
Sans frais :       1- 800-889-9768
ATS :                416-229-6086
ATS san frais : 1-877-666-6545

Demande d’inscription ou de nomination
(Entreprise) – Nouvelle, rétablissement ou renouvellement

Note aux demandeurs :

Huissiers : remplir les sections
Propriétaire unique : 1 à 4; 6; 7; 9 à 19
Société en nom collectif : 1 à 4; 6; 7; 9 à19
Personne morale : 1 à 7; 9 à 19

Agences de recouvrement et agences de renseignements sur les consommateurs : remplir les sections
Propriétaire unique : 1 à 4; 6; 9 à 19
Société en nom collectif : 1 à 4; 6; 9 à 19
Personne morale : 1 à 6; 9 à 19
Direction : 1 à 4; 8; 9 à 19

À L'USAGE DU BUREAU DE LA DPC SEULEMENT



1. Par la présente, le demandeur fait une demande pour : (cocher ce qui est approprié)
Demande pour :



2. Type de l'organisme demandeur

  
e   

3. Type de demande

     
.

4. Pour les besoins de cette demande, le demandeur fournit les renseignements suivants





Adresse de l’entreprise







Numéro de téléphone (avec indicatif régional)
Numéro de télécopieur (avec indicatif régional)


Numéro de téléphone de la personne-ressource (avec indicatif régional)
Adresse postale (si elle diffère de l’adresse de l’entreprise)







Si vous êtes propriétaire unique, êtes-vous citoyen canadien?

     (Si, non, veuillez joindre un document d'autorisation d’emploi).

5. Pour les personnes morales seulement (Si l’actionnaire est une autre personne morale, joindre un formulaire entièrement rempli.)

Compétence de constitution

     

1.



2.



3.



4.




La personne morale peut-elle offrir des actions sur le marché?

  

Les actions de participation (droit de vote) sont-elles tenues
par le propriétaire réel?
Dans l’affirmative, fournir tous les détails.
.

  

6. Pour les agencies de recouvrement



Adresse de l’institution financière







7. Pour huissiers seulement
Avez-vous joint un cautionnement ORIGINAL d’un montant de 5 000 $

  

NOTE: Énumérer les titres et qualités permettant d'agir en tant qu'huissier, sur une feuille séparée, et joindre un curriculum vitae.
Si la demande est relative à une personne morale, indiquer les titres et qualités et joindre le curriculum vitae de chaque agent et directeur actifs.


8. Avis et consentement conformément à la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée

Je comprends/Nous comprenons qu'afin de compléter et de vérifier l'information fournie dans cette demande, la ministère des Services gouvernementaux et des Services aux consommateurs, Division des opérations relatives aux services aux consommateurs peut consulter les agences d’autorisation ou de réglementations, les organismes gouvernementaux de réglementation et d'autres agences d'exécution de la loi, au Canada ou à l’extérieur, le registraire des faillites, les bureaux de crédit, les associations professionnelles et de l’industrie, l'ancien employeur, l’employeur actuel ou les employeurs avec lesquels je/nous pouvons être associés pendant que cette nomination, licence ou inscription est valide et recueillir de l'information pertinente additionnelle.

Je comprends/Nous comprenons également que l'information recueillie dans le cadre de cette demande ou relative à ma/notre conduite en tant que détenteur d’autorisation, inscrit ou mandataire conformément à la loi selon laquelle cette demande est faite, peut être partagée avec des agences d’autorisation ou d’exécution de la loi dans d'autres juridictions et qu'une telle information peut être utilisée pour déterminer le statut d’une licence, d’une inscription ou d’une nomination dans toutes les juridictions dans lesquelles le demandeur est licencié, inscrit ou nommé ou a fait une demande de licence, d’inscription ou de nomination.

Je consens/Nous consentons à la collecte et à l'utilisation de cette information pour déterminer si je/nous sommes et demeurons qualifiés ou si le demandeur est et demeure qualifié pour être licencié, inscrit ou nommé dans toutes les juridictions.

De plus, je donne/nous donnons notre consentement au fait que le Ministère informe mon/nos employeur(s) actuel(s), ultérieur(s) ou prévu(s) de toute action entreprise et de toute information recueillie relativement à cette licence, inscription ou nomination.

.

1.



.

2.




3.




NOTE : Pour les personnes morales, un agent doit signer cette demande.
Pour une société en nom collectif, chaque partenaire doit signer cette demande.
Pour un propriétaire unique, le propriétaire unique doit signer cette demande.

L'agent public qui peut répondre aux questions sur la collecte de l'information est :

Ministère des Services gouvernementaux et des Services aux consommateurs
Division des opérations relatives aux services aux consommateurs
77 rue Wellesley Ouest
Toronto ON  M7A 2J6
CP 450
Téléphone :      416-326-6203
Sans frais :       1- 800-889-9768
ATS :                416-229-6086
ATS san frais : 1-877-666-6545


9. Personnes clés

(Joindre une copie de cette page et des pages suivantes remplies, pour chaque agent, directeur, partenaire, propriétaire unique.)

Nom



Résident canadien

  

Sexe

  

Poste occupé

              

Pour les demandes d'inscription à titre d'huissier ou d'agence de recouvrement seulement.
(Un partenaire, propriétaire unique, agent ou directeur actif faisant une demande de constitution en personne morale doit passer un examen.)

Je serai actif dans l’entreprise pour laquelle cette demande est faite.
Le J’ai réussi l’examen d 'huissier.
Le J’ai réussi l’examen pour agence de recouvrement.

Adresse personnelle


Numéro de rue





Numéro de téléphone (avec indicatif régional)
Numéro de télécopieur (avec indicatif régional)

10. – 18. Personnes et demandeurs principaux

Pour toute réponse affirmative aux questions suivantes, il faut fournir tous les détails sur une feuille séparée, datée et signée.
Joindre également toute documentation pertinente.

Faire une fausse déclaration, dans cette demande est une infraction grave. Une fausse déclaration pourrait retarder le traitement de votre demande, entraîner le rejet de la demande et éventuellement entraîner des poursuites judiciaires.

10. Serez-vous impliqué, occupé, embauché ou associé directement ou
indirectement dans/par/à une autre entreprise, occupation ou profession?
Cocher la réponse appropriée.



11. Êtes-vous inscrit, licencié ou nommé selon cette législation ou une législation d'une autre province, d'un autre territoire, État ou pays (autrement que pour un permis de conduire)
Cocher la réponse appropriée.



12. Avez-vous actuellement un jugement impayé contre vous? Êtes-vous
ou avez-vous été un membre de la direction, un directeur ou un actionnaire contrôlant
d'une personne morale qui a un jugement impayé en attente contre elle?
Cocher la réponse appropriée.



13. Avez-vous déjà fait l’objet d’un refus, d’une interruption, d'une révocation
ou d'une annulation d'inscription, de licence ou de nomination (autre que relatif au permis de conduire)?
Cocher la réponse appropriée.


14. Avez-vous déjà été un membre de la direction, un directeur ou un actionnaire contrôlant une
personne morale qui a fait l’objet d’un refus, d’une interruption, d'une
révocation ou d'une annulation d'inscription, de licence ou de nomination?
Cocher la réponse appropriée.



15. Au cours des dix (10) dernières années, avez-vous été impliqué dans une
procédure de faillite ou êtes-vous ou avez-vous déjà été un membre de la direction, un directeur
ou un actionnaire contrôlant d'une personne morale qui, au cours des dix (10)
dernières années, a déclaré faillite ou est aujourd'hui impliquée dans une procédure de faillite?
Cocher la réponse appropriée.



16. Avez-vous déjà été condamné pour une infraction à la loi dans une province,
un territoire, un État ou un pays, ou faites-vous aujourd'hui l'objet de poursuites?
(Vous n’êtes pas tenu de divulguer une infraction pour laquelle vous avez
reçu un pardon selon la Loi sur le casier judiciaire qui n’a pas été révoqué).
(Un pardon n'est pas accordé simplement au bout d'un certain temps.)
Vous n'êtes pas tenu de divulguer des condamnations en vertu de la
Loi sur les jeunes contrevenants ou pour toute autre infraction mineure aux règlements
de la circulation telle que contravention pour excès de vitesse ou contravention
de stationnement.
Cocher la réponse appropriée.



17. Avez-vous déjà été un membre de la direction, un directeur ou un actionnaire contrôlant d'une
personne morale qui a été condamnée pour une infraction à la loi dans une province,
un territoire, un État ou un pays, ou faites-vous aujourd'hui l'objet de poursuites?
Cocher la réponse appropriée.



18. Avez-vous déjà perdu un emploi ou une relation de travail pour cause d'abus
de confiance ou un manquement au devoir de confidentialité, de tromperie,
de fraude, de vol, de falsification, de détournement de fonds, de harcèlement
ou de voies de fait ou d'autres conduites similaires?
Cocher la réponse appropriée.



Par la présente, je certifie que l'information que j'ai fournie est exacte, au meilleur de ma connaissance.
.



19. Avis et consentement conformément à la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée (personne).

Je comprends qu'afin de compléter et de vérifier l'information fournie dans cette demande, la ministère des Services gouvernementaux et des Services aux consommateurs, Division des opérations relatives aux services aux consommateurs peut consulter les agences d’autorisation ou de réglementations, les organismes gouvernementaux de réglementation et d'autres agences d'exécution de la loi, au Canada ou à l’extérieur, le registraire des faillites, les bureaux de crédit, les associations professionnelles et de l’industrie, l'ancien employeur, l’employeur actuel ou les employeurs avec lesquels je peux être associé pendant que cette nomination, licence ou inscription est valide et recueillir de l'information pertinente additionnelle.

Je comprends également que l'information recueillie dans le cadre de cette demande ou relative à ma conduite en tant que détenteur d’autorisation, inscrit ou mandataire conformément à la loi selon laquelle cette demande est faite, peut être partagée avec des agences d’autorisation ou d’exécution de la loi dans d'autres juridictions et qu'une telle information peut être utilisée pour déterminer le statut d’une licence, d’une inscription ou d’une nomination dans toutes les juridictions dans lesquelles le demandeur est licencié, inscrit ou nommé ou a fait une demande de licence, d’inscription ou de nomination.

Je consens à la collecte et à l'utilisation de cette information pour déterminer si je suis et demeure qualifié ou si le demandeur est et demeure qualifié pour être licencié, inscrit ou nommé dans toutes les juridictions.

De plus, je consens à ce que le Ministère informe mon employeur actuel, ultérieur ou prévu de toute action entreprise et de toute information recueillie relativement à cette licence, inscription ou nomination.

.



L’agent public qui peut répondre aux questions sur la collecte de l’information est :

Ministère des Services gouvernementaux et des Services aux consommateurs
Division des opérations relatives aux services aux consommateurs
77 rue Wellesley Ouest
Toronto ON  M7A 2J6
CP 450
Téléphone :      416-326-6203
Sans frais :       1- 800-889-9768
ATS :                416-229-6086
ATS san frais : 1-877-666-6545