Gouvernement de l'Ontario : Ministère des Services gouvernementaux et des Services aux consommateurs

Numéro de dossier

Vérifié par
Checked By Date (jj/mm/aaaa)

Approuvé par
Approved By Date ((jj/mm/aaaa)

Nomination d’huissier, Loi sur les huissiers
Inscription d’une agence de recouvrement, Loi sur les agences de recouvrement
Inscription d’une agence de renseignements sur les consommateurs, Loi sur les agences de renseignements sur les consommateurs

Propriétaire unique    Société en nom collectif
Personne morale    Direction (ne s’applique pas aux huissiers)

Nouvelle    Rétablissement    Renouvellement (ne s’applique pas aux huissiers)
Pour un rétablissement ou un renouvellement, donner le numéro précédent d’inscription.

Nom légal complet du demandeur
Numéro matricule de la personne morale en Ontario
Numéro d'enregistrement d'entreprise
Numéro d’entreprise
En affaires comme

Date de constitution (aaaa/mm/jj)

Nombre total d’actions de participation (droit de vote)

Nom de l’institution financière où se trouve le compte en fiducie

Numéro du compte en fiducie

Cette demande de nomination est pour
(nom de la division du service territorial)

NOTE: Énumérer les titres et qualités permettant d'agir en tant qu'huissier, sur une feuille séparée, et joindre un curriculum vitae.
Si la demande est relative à une personne morale, indiquer les titres et qualités et joindre le curriculum vitae de chaque agent et directeur actifs.

Énumérer les circonstances pour lesquelles un huissier est requis aux fins d'utilité publique, dans la division du service territorial où le demandeur souhaite être nommé.

Je comprends/Nous comprenons qu'afin de compléter et de vérifier l'information fournie dans cette demande, la ministère des Services gouvernementaux et des Services aux consommateurs, Division des opérations relatives aux services aux consommateurs peut consulter les agences d’autorisation ou de réglementations, les organismes gouvernementaux de réglementation et d'autres agences d'exécution de la loi, au Canada ou à l’extérieur, le registraire des faillites, les bureaux de crédit, les associations professionnelles et de l’industrie, l'ancien employeur, l’employeur actuel ou les employeurs avec lesquels je/nous pouvons être associés pendant que cette nomination, licence ou inscription est valide et recueillir de l'information pertinente additionnelle.

Je comprends/Nous comprenons également que l'information recueillie dans le cadre de cette demande ou relative à ma/notre conduite en tant que détenteur d’autorisation, inscrit ou mandataire conformément à la loi selon laquelle cette demande est faite, peut être partagée avec des agences d’autorisation ou d’exécution de la loi dans d'autres juridictions et qu'une telle information peut être utilisée pour déterminer le statut d’une licence, d’une inscription ou d’une nomination dans toutes les juridictions dans lesquelles le demandeur est licencié, inscrit ou nommé ou a fait une demande de licence, d’inscription ou de nomination.

Je consens/Nous consentons à la collecte et à l'utilisation de cette information pour déterminer si je/nous sommes et demeurons qualifiés ou si le demandeur est et demeure qualifié pour être licencié, inscrit ou nommé dans toutes les juridictions.

De plus, je donne/nous donnons notre consentement au fait que le Ministère informe mon/nos employeur(s) actuel(s), ultérieur(s) ou prévu(s) de toute action entreprise et de toute information recueillie relativement à cette licence, inscription ou nomination.

Datée à ce jour de 20 .

NOTE : Pour les personnes morales, un agent doit signer cette demande.
Pour une société en nom collectif, chaque partenaire doit signer cette demande.
Pour un propriétaire unique, le propriétaire unique doit signer cette demande.

L'agent public qui peut répondre aux questions sur la collecte de l'information est :

Ministère des Services gouvernementaux et des Services aux consommateurs
Division des opérations relatives aux services aux consommateurs
77 rue Wellesley Ouest
Toronto ON  M7A 2J6
CP 450
Téléphone :      416-326-6203
Sans frais :       1- 800-889-9768
ATS :                416-229-6086
ATS san frais : 1-877-666-6545

(Joindre une copie de cette page et des pages suivantes remplies, pour chaque agent, directeur, partenaire, propriétaire unique.)

Date de naissance (jj/mm/aaaa)

Pour toute réponse affirmative aux questions suivantes, il faut fournir tous les détails sur une feuille séparée, datée et signée.
Joindre également toute documentation pertinente.

Faire une fausse déclaration, dans cette demande est une infraction grave. Une fausse déclaration pourrait retarder le traitement de votre demande, entraîner le rejet de la demande et éventuellement entraîner des poursuites judiciaires.

Par la présente, je certifie que l'information que j'ai fournie est exacte, au meilleur de ma connaissance.
Datée à ce jour de 20 .
Signature du demandeur

Écrire le nom complet en lettres moulées.

Je comprends qu'afin de compléter et de vérifier l'information fournie dans cette demande, la ministère des Services gouvernementaux et des Services aux consommateurs, Division des opérations relatives aux services aux consommateurs peut consulter les agences d’autorisation ou de réglementations, les organismes gouvernementaux de réglementation et d'autres agences d'exécution de la loi, au Canada ou à l’extérieur, le registraire des faillites, les bureaux de crédit, les associations professionnelles et de l’industrie, l'ancien employeur, l’employeur actuel ou les employeurs avec lesquels je peux être associé pendant que cette nomination, licence ou inscription est valide et recueillir de l'information pertinente additionnelle.

Je comprends également que l'information recueillie dans le cadre de cette demande ou relative à ma conduite en tant que détenteur d’autorisation, inscrit ou mandataire conformément à la loi selon laquelle cette demande est faite, peut être partagée avec des agences d’autorisation ou d’exécution de la loi dans d'autres juridictions et qu'une telle information peut être utilisée pour déterminer le statut d’une licence, d’une inscription ou d’une nomination dans toutes les juridictions dans lesquelles le demandeur est licencié, inscrit ou nommé ou a fait une demande de licence, d’inscription ou de nomination.

Je consens à la collecte et à l'utilisation de cette information pour déterminer si je suis et demeure qualifié ou si le demandeur est et demeure qualifié pour être licencié, inscrit ou nommé dans toutes les juridictions.

De plus, je consens à ce que le Ministère informe mon employeur actuel, ultérieur ou prévu de toute action entreprise et de toute information recueillie relativement à cette licence, inscription ou nomination.

Datée à ce jour de 20 .
Signature du demandeur

Écrire le nom complet en lettres moulées.